Рекомендации по ведению реанимационных больных с внутричерепными кровоизлияниями при длительной ИВЛ (согласно обобщённому опыту реаниматологов НИИ СП им. Н.В. Склифосовского, НИИ Нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко, 1 ГКБ г.Москва)
Следует помнить, что каждый пациент уникален и не бывает универсальных протоколов и рекомендаций. Тактика ведения должна быть основана на многогранной клинической оценке состояния пациента. Данные рекомендации не снимают ответственности с лечащего врача за принятие решений, а лишь призваны помочь не допустить грубых ошибок в лечении пациентов с внутричерепными кровоизлияниями, а так же сочетанной травмой или политравмой при длительной ИВЛ.
Мероприятия первого ряда:
- Оротрахеальная интубация трахеи и начало ИВЛ всем пациентам с уровнем сознания сопор и ниже даже при отсутствии дыхательной недостаточности.
- Стабилизация гемодинамики. Среднее артериальное давление не ниже 80.
- Необходимо при поступлении в течении часа проводить КТ-исследование головы (с придаточными пазухами) и шейного отдела позвоночника всем больным с ЧМТ, а так же сочетанной и политравмы с угнетением уровня сознания от оглушения-сопора и ниже, в том числе находящихся в алкогольном опьянении (для поиска гематом и признаков отёка головного мозга).
Лечение и профилактика внутричерепной гипертензии:
- Поднятие головного конца кровати на 30-45о.
- Медикаментозная седация. Препарат выбора — «пропофол». При отсутствии оного — «ГОМК».
- Использование гиперосмолярных растворов (маннитол или гиперХАЕС) при явном ухудшении неврологического статуса (под контролем электролитов крови).
- Петлевые диуретики и гормоны (глюкокортикоиды) НЕ ЯВЛЯЮТСЯ средством лечения отека головного мозга.
- Поддержание нормотермии. При лихорадке, резистентной к НПВС предпочтительно использование наркотиков и физического охлаждения.
- При массивном отеке головного мозга (на КТ смещение срединных структур на 5мм и более, выраженное сужение базальных цистерн) — ШИРОКАЯ декомпрессивная трепанация черепа.
Искусственная вентиляция лёгких:
- В острейшем периоде внутричерепных кровоизлияний должны использоваться принудительные режимы ИВЛ.
- Нельзя допускать гипоксемию!
- Уровень PaCO2 следует поддерживать в диапозоне 32-35 мм.рт.ст.
- Для увлажнения дыхательной смеси предпочтение следует отдать увлажнителям, а не влагосберегающим фильтрам. Использовать либо фильтр, либо увлажнитель!!! Не вместе!!!
- Необходимо проводить санацию ТБД. Проводить аспирацию содержимого трахеи посредством закрытой стерильной санационнной системы («Стирекаты-Портекс» и пр.). Обычные санационные катетеры должны использоваться ОДНОКРАТНО!
- Проводить рекрутмент лёгких (периодически увеличивая дыхательный объём или ПДКВ — РЕЕР) согласно определённым правилам.
- Установка трахеостомической трубки (желательно с надманжеточной аспирацией) не позднее 5 суток с момента травмы. При ожидаемой длительности ИВЛ более 7 суток, трахеостомия должна быть выполнена как можно в более ранние сроки.
- Использовать первую неделю О2 40-50%, коротко до 60-70%. После 7 суток О2 30-40%. Далее если нет пневмонии — на воздухе, периодически отключая от ап-та ИВЛ с искусственным носом («Портекс» и пр.) для трахеостомы, присаживая больного.
- ФБС по показаниям проводить ТОЛЬКО через вертлужный переходник с клапаном не более минуты, дробно при О2 100% 5 мин до и после санации.
- Снижение респираторной поддержки и попытки перевода на самостоятельное дыхание должны осуществляться только после регресса неврологической общемозговой симптоматики, стабилизации гемодинамики и при отсутствии гнойно-септических осложнений.
- Продолжать ВИВЛ необходимо до появления у больного хотя бы сопора. Если признаков сознания нет и на 25 сутки — ВИВЛ применять по показаниям (признаки дыхательной недостаточности).
Антибиотикотерапия:
- Антибиотики широкого спектра действия должны эмпирически назначаться всем больным с проникающей ЧМТ, с ликвореей, а также при аспирации. Дальнейшая коррекция а/б терапии должна осуществляться по результатам посевов.
- При лечении больных с переломами свода или основания черепа, а так же с синуситами для профилактики и лечения менингита необходимо учитывать способность антибиотика проникать через ГЭБ.
Инфузионная терапия:
- Не допускать гиповолемии.
- Базовый объем инфузии составляется 30мл/кг массы тела в сутки. Объем инфузии должен увеличиваться при патологических потерях жидкости (гипертермия, сброс по дренажам, диарея и т.д.)
- Инфузию следует проводить кристаллоидами или комбинацией кристаллоидов и коллоидов в соотношении 2:1 — 1:1
- Не использовать внутривенные инфузии растворов глюкозы любой концентрации. Все растворы глюкозы являются донаторами свободной воды и могут усугублять отек головного мозга.
- Поддерживать АД сист 140-180 (для перфузии в т.ч. и головного мозга) в течении 7-10 дней.
- При наличии КТ признаков отёка г/м в плановом порядке проводить инфузию NaСl 4%-200-400 * 2 р/с и 1-2 р/с 200 Маннита (за 30 мин) в течении 5 дней с ОБЯЗАТЕЛЬНЫМ поддержанием АД сист 140-180.
- При ухудшении неврологического статуса дополнительно вводить NaСl 4%-200 * 2 р/с и 2 р/с 200 Маннита (за 30 мин) с ОБЯЗАТЕЛЬНЫМ восполнением ОЦК, опережая на 1л темп диуреза.
- Постепенно с 10-х суток снижать объём в/в инфузии с 4л до 2-1,5 л/с с увеличением объёма жидкости введения в зонд до 3 л/с дробно, каллораж 2000 Ккалл/с.
- Уход (по возможности) от центральных венозных катетеров на периферические в/в катетеры.
Нутритивная поддержка:
- Установка желудочного зонда в первые сутки (желательно через рот) — промыть желудок до чистых вод и начинать кормить со вторых суток малыми порциями сначала р-ром 10% глюкозы, затем специальными зондовыми смесями.
- Энтеральное питание должно проводиться, начиная со 2-х суток после травмы.
- Суточный каллораж должен составлять порядка 30ккал/кг/сут (в среднем 2000 ккал).
- Целесообразно при начале энтерального питание добавлять к терапии прокинетики (церукал, мотилиум) и ферменты (панзинорм, мезим-форте)
- Парентеральное питание оправдано только при невозможности энтерального (гастростаз, парез кишечника) или при выраженном катаболизме. Предпочтение следует отдать комбинированным 3-хкомпонентным смесям для парентерального питания (кабивен, оликлиномель и т.д.)
- При развитии гастростаза целесообразно установка кишечного зонда за связку Трейца и проведение кормления внутрикишечно капельно.
- Для лечения гастростаза применяются церукал и эритромицин 100мг * 3р в/в (не более 3-х дней).
- С первых суток необходимо проводить гастропотекторную терапию блокаторами протронной помпы (лосек, контролок) или блокаторами H2-гистаминовых рецепторов (квамател, ацилок).
- Спустя неделю после травмы необходимо периодически на ночь убирать желудочный зонд, утром устанавливать вновь через рот. Смену желудочного зонда проводить каждые 5 суток.
Профилактика тромбоза глубоких вен нижних конечностей и ТЭЛА:
- С 1-х суток эластическая компрессия нижних конечностей с использованием эластичных бинтов или компрессионного белья.
- С 7-х суток использование низкомолекулярных гепаринов (напр., клексан 0,4 * 1р/сут) или фраксипарин 0,3-0,6 * 1р/с или нефракционированного гепарина 5000ЕД * 3р/сут п/к) под контролем коагулограммы.
Профилактика пролежней, тугоподвижности суставов и инфекции мочеполовой системы:
- Использование противопролежневых матрасов.
- Повороты тела больного на бока 6 р/с по 2 часа. Выкладывать на живот 2р/с на 2 часа.
- Разрабатывать сразу же голеностопы, коленные, локтевые суставы и кисти от 15 мин от 3 р/с.
- Проводить периодические надавливания в область мочевого пузыря для полного его опорожнения.
- Убирать мочевой катетер на сутки-двое. Моча должна уходить через презерватив, утку (у мужчин) или в судно или памперс у женщин.
Поиск и лечение гнойно-септических осложнений (ГСО)
Обязательным условием ГСО является системно-воспалительный ответ. Его признаки:
- Повышение Т тела > 38,5о С
- Снижение Т тела < 36,0 о С
- Лейкоцитоз > 11• 109
- Лейкоцитоз < 4• 109
Поиск ГСО (в порядке очередности)
- Осмотр мест катетеризации центральных и периферических вен.
- Осмотр тканей около трахеостомического отверстия
- Осмотр п/о раны
- R — контроль органов грудной клетки
- Посев мокроты
- КТ головного мозга (оценка признаков аксиальной дислокации, состояния придаточных пазух носа)
- Люмбальная пункция
- Общий анализ мочи
- Посев раневого отделяемого (в том числе из пролежней)
- Посев крови (при Т тела > 39,0о С на высоте лихорадки)
- УЗИ брюшной полости, забрюшинного пространства, плевральных полостей
- УЗИ крупных сосудов и сердца
- КТ органов грудной и брюшной полости
В случае появления сначала эпизодов высокой (выше 38,5) температуры тела и, тем более, постоянно высокой (выше 38,5) температуры проводить поиск очагов воспаления:
- Пневмония (Rg или КТ грудной клетки) — коррекция а/б терапии.
- инфицирование внутривенных и мочевых катетеров, зондов и дренажей (убирать и посеять кончики этих инородных тел).
- Цистит (общий анализ мочи и крови) — введение монурала в мочевой катетер.
- Абсцесс мозга и (или) Пансинусит требует проведения КТ-исследование головы (с визуализацией всех придаточных пазух) и проведение люмбальной пункции для исключения менингита.
- Осмотр зубов стоматологом.
- Тщательный осмотр пролежней для исключения затёков, если они есть — вскрыть, убрать некротизированные ткани и регулярно обрабатывать.
Необходимые реанимационные мелочи для более успешного ведения больных в отделениях реанимации:
- Противопролежневые матрацы с возможностью вентиляции тела больного.
- Катетеры центральные с подкожным ходом (импортные), желательно 2-3х ходовые.
- Трахеостомические трубки («Портекс» и пр.) с надманжеточной аспирацией.
- Манометр для измерения безопасного давления в манжетке интубационных и трахеостомических трубок.
- Закрытые санационные системы («Стирекаты-Портекс» и пр.) 1шт максимум на сутки.
- Вертлужный переходник с клапаном для санации и ФБС.
- Искусственный нос («Портекс» и пр.) для трахеостомы.
- Полиоклинок для ларингоскопа для трудных интубаций, проводник с подсветкой.
- Воздушные фильтры для увлажнения («PALL» и пр) на сутки.
- Одноразовые водяные бани (к увлажнителю) на одного больного или на смену с контуром аппарата ИВЛ при смене а/б.
- Посеребрённые мочевые катетеры.
