Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
автор: Чмелёв Вадим Станиславович
14.00.33 — общественное здоровье и здравоохранение
14.00.28 — нейрохирургия
Москва—2008
Работа выполнена в Московском областном научно-исследовательском клиническом институте имени М.Ф. Владимирского
Научные руководители:
доктор медицинских наук, профессор Гуров Андрей Николаевич
доктор медицинских наук, профессор Качков Игорь Александрович
Официальные оппоненты:
Заслуж. деят. науки РФ, доктор медицинских наук, профессор Рябочкин Виктор Михайлович, ООО «Новая Поликлиника», г. Москва
Доктор медицинских наук, профессор Древаль Олег Николаевич, заведующий кафедрой нейрохирургии Российской медицинской академии последипломного образования, г. Москва
Ведущая организация: Московский государственный медико-стоматологический университет
Защита состоится « 16 » сентября 2008 года в 14 час. на заседании диссертационного совета Д 215.009.03 при Государственном институте усовершенствования врачей МО РФ по адресу: 107392, г. Москва, ул. Малая Черкизовская, 7.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного института усовершенствования врачей МО РФ.
Автореферат разослан « 05 » июля 2008 года
Ученый секретарь
диссертационного совета Давыдов В.Н.
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность исследования
Сочетанная травма — актуальная медицинская и социальная проблема настоящего времени. Количество больных с сочетанной травмой увеличивается из года в год как по частоте, так и по тяжести повреждений.
Сочетанная черепно-мозговая травма (ЧМТ) является наиболее частой разновидностью среди всех сочетанных травм. По данным литературы (Лебедев В.В., Крылов В.В., 2000; Regel G. et al., 1995), подобные травмы составляют от 43 до 68 % случаев, причем превалирующими при сочетанной травме являются черепно-мозговые повреждения. По данным Росстата, за последние годы (2002-2005) уровень травматизма и отравлений по Российской Федерации неуклонно возрастал и составлял от 89,2 в 2002 году до 90,2 в 2005 году на 1000 человек населения в год. В Московской области уровень травматизма и отравлений один из самых высоких в стране: в 2002 году он составлял 66,5 на 1000 человек населения в год, а в 2005 году — уже 68,6.
Научный интерес к проблеме сочетанной травмы особенно возрос за последние 10—15 лет в связи со значительным ростом летальности по сравнению с изолированной травмой и нарастанием количества пострадавших. Так, по данным ряда авторов (Гринев М.В., 1997; Гуманенко Е.К., 1997), летальность при изолированной ЧМТ колеблется в пределах 1—3 %, а при сочетанной ЧМТ — от 20,4 до 35 %. В России летальность при тяжелой сочетанной черепно-мозговой травме (ТСЧМТ) по-прежнему достигает 80 % (Кривецкий В.В., 1998; Лебедев Э.Д., 1997). В региональных лечебных учреждениях Московской области летальность при ТСЧМТ сохраняется высокой и составляет, по данным Б.А. Филимонова (2000), более 70 %. При очень тяжелых сочетанных травмах опорно-двигательного аппарата, груди, живота с повреждениями паренхиматозных органов (сердце, легкие, печень, селезенка), особенно с последующим массивным кровотечением, с черепно-мозговыми повреждениями летальность достигает 90—100 % (Лебедев В.В., Крылов В.В., 2000; Лебедев Э.Д., 1991).
Цель исследования: разработать предложения по совершенствованию организации экстренной нейрохирургической помощи больным с ТСЧМТ в региональных лечебных учреждениях на основе изучения медико-социальных аспектов тяжелого сочетанного черепно-мозгового травматизма.
Задачи исследования:
- Изучить организацию помощи пострадавшим и применение стандартов по лечению пациентов с ТСЧМТ в России и за рубежом.
- Провести клинико-эпидемиологическое исследование пострадавших с ТСЧМТ в различных по штатно-организационной структуре лечебных учреждениях Московской области.
- Определить степень влияния оснащенности различных по штатно-организационной структуре лечебных учреждений области (наличие в клинике нейрохирурга, компьютерного томографа) на снижение послеоперационной и общей летальности у больных с ТСЧМТ.
- Оценить прямой и непрямой экономический ущерб от последствий ТСЧМТ в районных больницах Московской области.
- Оценить современное состояние нейротравматологической службы в Московской области и разработать предложения по её совершенствованию.
- Оценить современное состояние компьютерно-томографической службы в Московской области и разработать предложения по её совершенствованию.
Научная новизна исследования заключается в том, что впервые применительно к Московской области:
— получены показатели, характеризующие распространенность ТСЧМТ, медико-социальный статус пострадавших с данной патологией;
— проведена оценка качества нейротравматологической помощи населению Московской области при ТСЧМТ;
— произведен расчет прямого и непрямого экономического ущерба в результате ДТП в исследуемых группах лечебных учреждений;
— установлено, что наличие в клинике постоянно работающего нейрохирурга и оснащение ЛПУ компьютерным томографом достоверно снижают послеоперационную и общую летальность у больных с ТСЧМТ;
— обоснованы предложения о необходимости организации ставок врача-нейрохирурга, в первую очередь, в крупных окружных специализированных клиниках, имеющих соответствующее обеспечение диагностическими и лечебными подразделениями и расположенными, учитывая этиологию ТСЧМТ, вдоль основных федеральных автотрасс области, и в перспективе — организация в каждом медицинском округе Московской области отделения нейрохирургии;
— обоснованы предложения о необходимости функционирования уже имеющихся компьютерных томографов в круглосуточном режиме, а установку новых аппаратов целесообразно проводить, в первую очередь, в клиниках с постоянно работающим нейрохирургом или наличием нейрохирургического отделения.
Практическая значимость
В результате проведенного нами анализа установлено, что наличие в клинике постоянно работающего нейрохирурга и оснащение ЛПУ компьютерным томографом, или наличие только одного нейрохирурга, достоверно снижает послеоперационную и общую летальность у больных с ТСЧМТ, и, как следствие, уменьшает экономический ущерб в результате последствий ТСЧМТ соответственно на 1,838 млрд. руб. (16 %) и 3,885 млрд. руб. (34 %) в год в сравнении с клиниками, где нейрохирург и компьютерный томограф отсутствуют, что может быть использовано для оптимизации штатно-организационной структуры других ЛПУ РФ.
Положения, выносимые на защиту
1. Разработанные алгоритмы по организации экстренной нейрохирургической помощи пострадавшим с ТСЧМТ позволяет решить основную задачу — снизить общую летальность на 20-23 % у данной категории больных в региональных лечебных учреждениях.
2. Разработанные предложения по организации экстренной нейрохирургической помощи пострадавшим с ТСЧМТ (необходимость организации ставок врача-нейрохирурга с перспективой создания отделений нейрохирургии и оснащением последних компьютерным томографом на направлениях наибольшего травматизма) являются клинически результативными и экономически целесообразными.
3. Полноценное функционирование нейрохирургической и компьютерно-томографической службы в Московской области позволит достоверно снизить наносимый государству экономический ущерб.
Апробация работы и публикации
Основные положения работы представлены на 4-м съезде нейрохирургов Российской Федерации (Москва, 2006), Всероссийской научно-практической конференции «Поленовские чтения» (Санкт-Петербург, 2007); доложены и обсуждены на Московском обществе нейрохирургов (Москва, 2007). Апробация диссертационной работы состоялась на совместной научной конференции сотрудников кафедры организации здравоохранения и общественного здоровья Факультета усовершенствования врачей МОНИКИ и нейрохирургического отделения 27 марта 2008 года.
По материалам диссертации опубликовано 9 работ, в т.ч. 2 — в изданиях по перечню ВАК.
Объем и структура работы
Диссертация изложена на 123 страницах компьютерного набора, состоит из введения, обзора литературы, главы, посвященной материалам и методам исследования, 2-х глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Текст диссертации включает 48 таблиц, иллюстрирован 21 рисунком. Указатель литературы содержит 211 источников, в т.ч. 104 — на иностранных языках.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Исследование проведено в период с 01.01.2005 по 31.12.2005. Базой исследования явились 12 центральных районных и городских больниц Московской области с различной штатно-организационной структурой, которые были распределены по трем группам.
Объект исследования: организация экстренной нейрохирургической помощи больным с ТСЧМТ.
Предмет исследования: медицинские, экономические и социальные последствия тяжелого сочетанного черепно-мозгового травматизма и направления повышения эффективности экстренной нейрохирургической помощи больным с ТСЧМТ.
Методы и объем исследований представлен в табл. 1.
Таблица 1
Программа исследования
| Исследуемые
вопросы |
Источники информации | Методы сбора, анализа и обработки информации | Объем исследования |
| Состояние и направление развития медицинской помощи пострадавшим с ТСЧМТ в мире | Данные литературы | Контент-анализ, исторический | 211 источников |
| Численность, состав и структура пострадавших с ТСЧМТ в районных больницах области | Стационарные карты пациентов (ф. № 003/у) | Статистический, аналитический | 152 карты |
| Деятельность районных больниц с различной штатно-организационной структурой при оказании помощи пострадавшим с ТСЧМТ | Стационарные карты пациентов (ф. № 003/у), базы данных отделов статистики районных больниц и Бюро судебно-медицинской экспертизы | Статистический, системный и графический анализ | 152 карты, 24 документа |
| Оценка прямого и непрямого экономического ущерба в результате гибели пострадавших при ТСЧМТ | Данные литературы, отчеты Росстата за 2005 год, результаты собственного исследования | Аналитический, экономический | 5 документов |
В процессе исследования использовались следующие методы: исторический (литературно-аналитический), статистический, экономический, системный и графический анализ.
В результате статистической обработки данных первичного материала исследования были получены 29 выходных таблиц и 9 рисунков, характеризующих количественные и качественные показатели ТСЧМТ в Московской области и качество оказания экстренной нейрохирургической помощи пострадавшим. Статистическая обработка полученных результатов проводилась методом вариационной статистики на персональном IBM-совместимом компьютере при помощи программы Microsoft Office Excel 2003 (Windows XP).
Метод стандартизации применялся для устранения неоднородности возрастного состава сравниваемых групп лечебных учреждений путем расчета условных величин. Он показывает, какой бы был уровень летальности в каждой группе, если бы его состав по возрасту был одинаков. В результате расчетов был установлено: если бы возрастной состав выбывших больных в этих группах больниц был одинаков, то уровень летальности не претерпел существенных изменений (стандартизованный показатель летальности в группах 1, 2 и 3 составил бы соответственно 57, 2 %, 50,7 % и 70,4 %). Следовательно, возрастной состав исследуемых групп больниц в целом однороден. Результаты расчетов приведены в табл. 2.
Таблица 2
Расчет однородности возрастного состава в исследуемых группах
| Возраст больных (в годах) | Группа 1 | Группа 2 | Группа 3 | |||
| Число выбывших | Из них умерло | Число выбывших | Из них умерло | Число выбывших | Из них умерло | |
| 15-19 | 4 | 2 | — | — | 8 | 6 |
| 20-39 | 32 | 16 | 18 | 10 | 28 | 24 |
| 40-50 | 12 | 8 | 12 | 6 | 4 | 2 |
| 51 и старше | 12 | 8 | 18 | 10 | 4 | 2 |
| Всего | 60 | 34 | 48 | 26 | 44 | 34 |
На 2 этапе произведен расчет стандарта (соответственно по возрастным группам — 12, 78, 28 и 34). На 3 этапе был произведен расчет ожидаемого числа умерших (соответственно по группам 87, 77 и 107). И, наконец, на 4 этапе произведен расчет стандартизованных показателей летальности, составивших соответственно по группам 57,2 %, 50,7 % и 70,4 %. Эти показатели в дальнейшем сравнивались с цифрами общей летальности, полученными в нашем исследовании (57, 54 и 77 %).
При расчете коэффициента вариации Cv установлены его значения для разных средних величин в интервале 6,4 % — 19 %, что свидетельствует о слабом и среднем разнообразии ряда и, следовательно, о возможности его использования для решения задач исследования. дартизациипринципиальная возможность сопоставления выше указанных трех групп постадавших
В работе применены непараметрические критерии оценки (критерий соответствия c²) по четырехпольной таблице (одна степень свободы) для установления взаимосвязи между факторами. Согласно «нулевой гипотезе» («нулевая гипотеза» — это предположение о том, что в сравниваемых группах отсутствует различие в распределении частот) допускаем, что наличие или отсутствие в больнице нейрохирурга не влияет на сроки оперативного лечения. Была составлена «четырехпольная таблица» с одной степенью свободы и последующим вычислением критерия согласия по формуле c²= (ad-bc)²´N / (a+b)(c+d)(a+c)(b+d) с буквенными обозначениями (табл. 3).
Таблица 3
«Четырехпольная таблица» с одной степенью свободы
| Наличие нейрохирурга в больнице | Сроки операции до 12 часов | Сроки операции более 12 часов | Всего |
| Есть нейрохирург | 29 (a) | 5 (c) | 34 |
| Нет нейрохирурга | 8 (b) | 6 (d) | 14 |
| Всего | 37 | 11 | 48 |
Вычисленная нами величина критерия соответствия c²=4,4 больше критического значения c², при котором уровень ее вероятности подтверждения «нулевой гипотезе» будет равен 95 %. Это дает основание опровергнуть «нулевую гипотезу» и признать существенными различия сроков оперативного лечения в больницах с имеющимся в штате нейрохирургом и не имеющим такового. При этом p ≤ 0,05 и коэффициент достоверности различий k ≥ 0,9. Таким же образом был произведен расчет критерия c² для установления взаимосвязи между фактором (наличие в клинике нейрохирурга или его отсутствие; наличие к клинике КТ или его отсутствие) и явлением (общей летальностью): c² установлен в первом случае 6,2 и во втором — 0,07.
Для изучения клинико-эпидемиологических аспектов ТСЧМТ и оценки качества оказания медицинской помощи пострадавшим была проведена группировка больниц, участвовавших в исследовании, в зависимости от подготовки специалистов и технической оснащенности. В 2005 году в Московской области функционировало всего 4 лечебных учреждения, в штате которых имеется нейрохирург, а клиника оснащена компьютерным томографом (гг. Видное, Ступино, Клин и Мытищи). Указанные стационары были отнесены к группе 1. Еще в 4 лечебных учреждениях в штате состоит нейрохирург, а клиника не оснащена компьютерным томографом (гг. Наро-Фоминск, Селятино, Воскресенск, Солнечногорск). Указанные стационары отнесены к группе 2. В остальных 38 крупных стационарах области (ЦРБ и ЦГБ) в штате отсутствовал нейрохирург, а клиника не была оснащена компьютерным томографом. Для решения задачи исследования выбраны центральные районные больницы гг. Домодедово, Кашира, Чехов, Серпухов, которые расположены вдоль основных автомагистралей южной части области. Они отнесены к группе 3.
Во всех выше указанных лечебных учреждениях функционировали анестезиолого-реанимационные отделения, клинические лаборатории, травматолого-хирургическая служба. Все специалисты (реаниматологи, хирурги, травматологи), оказывавшие помощь пострадавшим с ТСЧМТ, имели соответствующие сертификаты. Абсолютное большинство врачей проходят курсы повышения квалификации (1 раз в 5 лет) на факультете усовершенствования врачей МОНИКИ. Кадровый состав работавших в 2005 году врачей в исследуемых нами ЛПУ представлен в табл. 4.
Таблица 4
Наличие специалистов смежных специальностей в исследуемых группах ЛПУ в 2005 году
| Группы | Количество травматологов | Количество хирургов | Количество реаниматологов | Всего |
| Группа 1 | 28 | 22 | 21 | 71 |
| Группа 2 | 25 | 18 | 19 | 62 |
| Группа 3 | 25 | 17 | 20 | 62 |
В реанимационных отделениях проводился мониторный контроль САД, АД, пульса (с помощью прикроватных мониторов Critikon Dinama и др.), газов артериальной крови, уровня гемоглобина и гематокрита, КЩС крови (аппарат ABL-10 и др.), электролитов крови (нанометр ЭЦ-59 и др.), осмолярности плазмы крови (аппарат ЗД-2), коагулограммы и биохимического анализа крови (аппарат Hithaschi-911 и др.), стандартные анализы крови и мочи. Контроль центрального венозного давления, диуреза, температуры тела осуществлялся стандартными общепринятыми способами. Таким образом, уровень материально-технической базы исследуемых ЛПУ области и подготовки смежных специалистов (травматологи, хирурги и т.д.) сопоставим.
Всего сплошным методом было изучено 152 случая ТСЧМТ (генеральная совокупность пострадавших с ТСЧМТ, находившихся на лечении в двенадцати выше указанных лечебных учреждениях с 00.00 ч 1 января по 24.00 ч 31 декабря 2005), из которых в группе 1 — 60 наблюдений (39,5 %), в группе 2 — 48 (31,6 %) и в группе 3 — 44 (28,9 %).
В результате проведенного клинико-эпидемиологического исследования установлено, что во всех исследуемых группах большинство пострадавших с ТСЧМТ были мужчины (1 группа — 80 %, 2 — 75 %, 3 — 77 %), в возрасте от 20 до 50 лет находилось 73 % пострадавших в группах 1 и 3, 62 % — в группе 2.
Основное количество пострадавших с ТСЧМТ составляют лица, травмированные в результате ДТП (рис. 1).
Рисунок 1. Пострадавшие в результате ДТП в исследуемых группах (%)
Весьма важным для догоспитального этапа является временной фактор, т.к. раннее начало первой врачебной помощи обеспечивает большую вероятность благоприятного исхода травмы. Из проведенного нами исследования следует, что в группах 1, 2 и 3 в течение первого часа после травмы в клиники были доставлены 43 %, 63 % и 45 % пострадавших соответственно, что свидетельствует, в первую очередь, о более оперативной работе медицинских бригад станций скорой медицинской помощи в гг. группы 2, изучение деятельности которой выходит за рамки нашей работы.
В состоянии шока 3 и 4 степеней, имеющих основное клиническое значение, были доставлены соответственно 37 %, 58 % и 54 % пострадавших (рис. 2).
Рисунок 2. Удельный вес травматического шока 3 и 4 степеней в исследуемых группах (%)
Установлено, что полученные травмы характеризуются высокой тяжестью повреждений. В группах 1 и 2 основная часть пострадавших имела множественные (т.е. повреждения трех и более областей организма, включая тяжелую ЧМТ) повреждения (38 % и 42 % соответственно) (рис. 3). В группе 3 превалируют пострадавшие с сочетанием тяжелой ЧМТ и торакальной травмы (32 %), а пострадавших с множественной травмой выявлено 23 %.
Рисунок 3. Удельный вес множественных повреждений в исследуемых группах (%)
Степень тяжести пострадавших с ТСЧМТ оценивалась по шкале ISS. Несмотря на то, что этому критерию исследуемые группы можно сопоставить (табл. 5), установлено, что наиболее тяжелые пострадавшие находились в группе 2.
Таблица 5
Степень тяжести пострадавших по шкале ISS
| Исследуемые группы | Тяжесть состояния пострадавших, M± m, средний балл |
| Группа 1 | 38,9± 0,9 |
| Группа 2 | 40,0 ± 1,0 |
| Группа 3 | 37,5± 1,2 |
Тяжелая открытая проникающая ЧМТ, как наиболее тяжелая форма ЧМТ, верифицирована у 23 % больных в группе 1, у 12 % — в группе 2 и у 14 % — в группе 3. Как следствие, наибольшая операционная активность по поводу тяжелой ЧМТ установлена в первой группе.
В настоящее время в абсолютном большинстве скоропомощных больниц Московской области штатный нейрохирург отсутствует. В исследованных нами 1 и 2 группах больниц в штате отделения травматологии имеется нейрохирург, осуществляющий консультативную и лечебную помощь. Однако, в группе 1 были проконсультированы лишь 57 % пострадавших с ТСЧМТ (в течение первых суток — 47 %), а группе 2 — 71 % (в течение первых суток — 54 %), что объясняется тем, что нейрохирург работает преимущественно в дневное время и в рабочие дни. Следует также отметить, что при необходимости экстренной (или плановой) консультации нейрохирурга может быть осуществлен вызов специалиста отделения экстренно-плановой консультативной медицинской помощи МОНИКИ.
Во всех стационарах группы 1 имеется компьютерный томограф. КТ позволяет оценить состояние вещества головного мозга, выявить внутричерепные кровоизлияния. Однако, в ходе исследования установлено, что до проведения оперативного лечения тяжелой ЧМТ компьютерную томография удалось провести лишь 27 % пострадавших с ТСЧМТ. Такое положение вызвано следующими обстоятельствами:
1) компьютерные томографы работают только в рабочие дни и в дневное время (как правило, с 9.00 до 15.00), следовательно, в ночное время, в выходные и праздничные дни провести КТ невозможно;
2) во многих клиниках кабинет компьютерной томографии не оснащен аппаратом ИВЛ (большинство больных с ТСЧМТ находятся в коме и нуждаются в постоянной искусственной вентиляции легких), вследствие чего исследование не проводится;
3) в некоторых городах компьютерный томограф вообще находится за пределами территории больницы (например, в г. Видное томограф расположен на базе детской поликлиники), а транспортировка тяжелого больного не всегда представляется возможной.
Вследствие этого в стационарах, оснащенных КТ (в лечебных учреждениях группы 1) у 18 % пациентов накладываются поисковые диагностические отверстия для исключения внутричерепной гематомы.
При анализе сроков проведения оперативного лечения при тяжелой ЧМТ установлено, что в группах 1 и 2, где имеется нейрохирург, основная часть операций проводится в течение первых 12 часов, наиболее важных в прогностическом значении (рис. 4). Анализ видов проводимых оперативных вмешательств позволил установить, что чаще всего удалялись острые субдуральные гематомы (49-72 % всех операций). Удаление субдуральной гидромы составило 9-17 % всех оперативных вмешательств, первичная хирургическая обработка вдавленного перелома костей свода черепа и наложение диагностических фрезевых отверстий — по 14-18 %.
Рисунок 4. Удельный вес оперированных больных в первые 12 часов по поводу тяжелой ЧМТ (%)
Важнейшими показателями, характеризующими работу хирургического стационара, являются хирургическая активность, послеоперационная и общая летальность.
Хирургическая активность в исследуемых трех групп стационаров (рис. 5) примерно одинакова и колеблется от 25 % в группе 2 до 37 % в группе 1 (в группе 3 хирургическая активность составила 32 %).
Рисунок 5. Хирургическая активность в исследуемых группах (%)
При анализе послеоперационной летальности установлено, что в городах группы 3 (где отсутствует нейрохирург) этот показатель равняется 86 %, что соответственно на 31 % и 36 % больше, чем в группах 1 и 2 (рис. 6).
Рисунок 6. Послеоперационная летальность в исследуемых группах (%)
Высокую послеоперационную летальность при примерно одинаковой хирургической активности в группе 3 можно объяснить отсутствием нейрохирурга и, как следствие, более поздними сроками проведения экстренных оперативных вмешательств при ЧМТ (рис. 5), что неизбежно ухудшает результаты лечения. Проведенный при помощи расчета критерия согласия (соответствия) c² анализ с вероятностью 95 %, необходимой при проведении подобных исследований, установил существенными различия в сроках оперативного лечения в больницах с наличием в штате нейрохирурга и не имеющим такового. Было также установлено, что: 1) наличие в ЛПУ постоянно работающего нейрохирурга достоверно снижает общую летальность, при этом p ≤ 0,05 и k ≥ 0,9. Эта взаимосвязь была ожидаема; 2) наличие в клинике с постоянно работающим нейрохирургом компьютерного томографа не влияет на общую летальность, связь не существенна, т.к. p ≥ 0,05 и k ≤ 0,49. Отсутствие достоверного влияния фактора наличия компьютерной томографии на лечебно-диагностический процесс и, как следствие, на общую летальность объясняется неполноценным функционированием компьютерно-томографической службы в Московской области в настоящее время, что выражается как в малом количестве аппаратов (92 % крупных стационаров области не оснащены компьютерными томографами), так и в неэффективном использовании уже имеющихся аппаратов (ни один томограф не работает в круглосуточном режиме работы).
При исследовании общей летальности в группах 1, 2 и 3 установлено, что наибольшая летальность (77 %) также выявлена в группе 3 и превышает аналогичные показатели в группах 1 и 2 на 20 % и 23 % соответственно (рис. 7).
Рисунок 7. Общая летальность в исследуемых группах (%)
При анализе причин смерти больных с ТСЧМТ установлено, что лидирующее место занимают шок и кровопотеря (разграничение этих понятий в клинической и судебно-медицинской практике не проводится). В группах 2 и 3 вследствие указанных причин умерли соответственно 62 % и 47 % пострадавших, а в группе 1 — 18 % (рис. 8).
Рисунок 8. Удельный вес летальных исходов в исследуемых группах вследствие шока и кровопотери (%)
Высокую летальность в группе 2 от шока и кровопотери можно объяснить тем, что в этой группе установлено наибольшее количество пострадавших с множественными повреждениями (42 %) и признаками травматического шока 3 и 4 степеней при поступлении (58 %). В группе 3 установлено наибольшее количество пациентов с сочетанной торакальной травмой (32 %), а также значительное количество пострадавших с признаками шока 3 и 4 степеней (54 %). В группе 1 на первом месте среди причин смерти установлены отек и дислокация головного мозга, а также пневмония и трахеобронхит (по 41 %).
Таким образом, на основании проведенного нами клинико-эпидемиологического исследования и анализа трех групп лечебных учреждений можно утверждать, что наличие в стационаре узкого специалиста-нейрохирурга имеет решающее значение для снижения общей и послеоперационной летальности у пострадавших с ТСЧМТ.
Анализ экономических последствий ТСЧМТ
Как следует из проведенного анализа, основной причиной ТСЧМТ (70-79 %) и, как следствие, высокой общей летальности (54-77 %) являются ДТП. Несмотря на то, что экономические затраты на ликвидацию последствий ДТП не входят в обязательную государственную статистику, мы экспериментально рассчитали косвенными ориентировочными методами, принятыми для чрезвычайных ситуаций, ряд показателей. Как ранее упоминалось, экономический ущерб от медико-демографических последствий ДТП и других причин ТСЧМТ в 2005 году в исследуемых нами группах лечебных учреждений установлен в размере 28,636 млрд. руб. (0,13 % относительно ВВП). При расчете экономического ущерба определялись два показателя: экономический ущерб от безвозвратных потерь населения и стоимость упущенного производства ВВП вследствие безвозвратных потерь населения (непрямые потери). При расчете экономического ущерба не учитывалась стоимость пенсионных выплат выжившим пострадавшим с ТСЧМТ и стоимость упущенного производства вследствие инвалидности.
Показатели экономического ущерба приведены в табл. 6.
Таблица 6
Экономический ущерб от последствий ТСЧМТ, произошедших в исследуемых лечебных учреждениях Московской области в 2005 году (млн. руб.)
| Критерий | Группа 1 | Группа 2 | Группа 3 | ВСЕГО |
| Экономический ущерб от безвозвратных потерь населения | 9376 | 7389 | 11286 | 28051 |
| Стоимость упущенного производства ВВП вследствие безвозвратных потерь населения |
239 |
179 |
167 |
585 |
| ИТОГО | 9615 | 7568 | 11453 | 28636 |
Прямые безвозвратные потери (в результате смерти пострадавших) составляют основную часть экономического ущерба при ТСЧМТ — 98,0 %. Непрямые потери в виде упущенного производства ВВП в результате гибели населения составили 2,0 %.
В результате проведенного нами анализа установлено, что в гг. группы 3 общий экономический ущерб больше, чем в группе 1 и 2 соответственно на 1,838 (16 %) и 3,885 (34 %) млрд. руб. Анализируя работу лечебных учреждений в исследуемых нами группах, мы пришли к выводу, что лучшие показатели (меньшую послеоперационная и общую летальность) имеют лечебные учреждения, в которых постоянно работает нейрохирург и установлен компьютерный томограф, следовательно, наличие в лечебном учреждении постоянно работающего нейрохирурга и компьютерного томографа позволяет достоверно уменьшить экономический ущерб вследствие ДТП, бытовой и кататравмы.
Мы произвели расчет затрат основных затрат на лечение выживших больных с ТСЧМТ в исследуемых нами группах (табл. 7).
Таблица 7
Затраты на лечение выживших больных с ТСЧМТ (млн. руб.)
|
Группы |
Количество выживших больных в группах, чел. | Стоимость затрат в отделении реанимации, | Стоимость затрат в отделении нейрохир., | Стоимость оперативного лечения при ЧМТ, |
ИТОГО, |
| 1 | 26 | 1,599 | 0,632 | 0,05 | 2,281 |
| 2 | 22 | 1,353 | 0,535 | 0,03 | 1,918 |
| 3 | 10 | 0,615 | 0,243 | 0,01 | 0,868 |
| ВСЕГО | 58 | 3,567 | 1,41 | 0,09 | 5,067 |
При расчете затрат мы исходили из того, что, в среднем, в отделении реанимации пострадавшие с ТСЧМТ находятся около 15 суток, а стоимость койко-дня в 2005 году составляла 4100 руб.
В отделении нейрохирургии пострадавшие с ТСЧМТ находятся, в среднем, около 30 суток, а средняя стоимость койко-дня составляла 810 руб.
В первой группе среди выживших больных по поводу тяжелой ЧМТ было прооперировано 10 человек, во второй группе — 6, в третьей группе — 2, а средняя стоимость оперативного лечения при тяжелой ЧМТ составляла 4950 руб.
Очевидно, что суммы затрат на лечение выживших больных с ТСЧМТ (5,067 млн. руб.) и экономический ущерб от последствий ТСЧМТ (28,636 млрд. руб.) несопоставимы. Как следует из проведенного нами исследования, общая летальность в группе 3 больше соответствующего показателя в группе 1 и 2 на 20-23 %. Если теоретически представить, что в гг. группы 3 были бы постоянно работающий нейрохирург и компьютерный томограф, то предотвращенный экономический ущерб составил бы приблизительно 2,5 млрд. руб.
ВЫВОДЫ
1. В региональных лечебных учреждениях Московской области сохраняется высокая летальность при ТСЧМТ, составляющая до 77 %. Между тем, в некоторых зарубежных странах за последние годы удалось добиться снижения летальности при ТСЧМТ до 30-40 % в основном благодаря улучшению организации помощи пострадавшим и широкому применению стандартов ведения данной категории больных.
2. Основной причиной ТСЧМТ по-прежнему является дорожно-транспортный травматизм (70-79 %), профилактика которого приобретает государственное значение. Среди пострадавших преобладают в основном наиболее работоспособная часть общества — мужчины (75-80 %), а в возрасте от 20 до 50 лет находятся 62-73 % пострадавших обоего пола. В течение первого, «золотого», часа после травмы в стационары Московской области доставляются лишь 43-63 % всех пострадавших с ТСЧМТ, причем в состоянии травматического шока находятся 83-87 % всех больных.
3. Наличие в штате лечебного учреждения нейрохирурга, а также компьютерного томографа или только нейрохирурга позволяет достоверно снизить послеоперационную (на 31-36 %) и общую (на 20-23 %) летальность у больных с ТСЧМТ по сравнению с другими клиниками и, как следствие, существенно уменьшить наносимый государству экономический ущерб.
4. Экономический ущерб от медико-демографических последствий ДТП и других причин ТСЧМТ в 2005 году в исследуемых группах лечебных учреждений (экономический ущерб от безвозвратных потерь населения и непрямые потери) составил 28,636 млрд. руб. (0,13 % от ВВП). В лечебных учреждениях, где постоянно работает нейрохирург и имеется компьютерный томограф, или где только работает нейрохирург, экономический ущерб в результате последствий ТСЧМТ за этот же период существенно меньше на 1,838 млрд. руб. (16 %) и 3,885 млрд. руб. (34 %) соответственно. Очевидно, что суммы затрат на лечение больных с ТСЧМТ и экономический ущерб от последствий ТСЧМТ несопоставимы.
5. Эффективность оказания экстренной нейрохирургической помощи пострадавшим с ТСЧМТ может быть существенно повышена путем перенаправления основного потока больных и организации ставок врача-нейрохирурга, в первую очередь, в наиболее крупных окружных специализированных клиниках (на базе ЛПУ Ступино, Наро-Фоминска, Солнечногорска, Мытищи), имеющие соответствующее обеспечение диагностическим и лечебными подразделениями. Организация отделений нейрохирургии целесообразна именно в выше указанных клиниках.
6. Эффективность функционирования компьютерно-томографической службы в области может быть существенно повышена путем обеспечения круглосуточного режима работы уже имеющихся аппаратов КТ. Учитывая, что большинство крупных стационаров области (92 %) по-прежнему не оснащены компьютерными томографами, целесообразно проведение их дальнейшей установки в ЛПУ области, в первую очередь, в клиниках с наличием нейрохирурга.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. Для увеличения эффективности работы службы скорой медицинской помощи необходимо постоянное повышение профессиональной подготовки медицинского персонала, материально-техническое оснащение бригад СМП всеми необходимыми средствами и обновление санитарного транспорта, а в перспективе — разработка отечественной системы поиска и обнаружения ДТП на трассах, являющейся государственной задачей.
2. Необходимо продолжать дальнейшее развертывание нейрохирургических отделений в области с размещением последних в оставшихся 8 медицинских округах за счет восстановления существовавших ранее и создания новых отделений.
3. Подготовку нейрохирургических кадров для стационаров Московской области целесообразно проводить на базе нейрохирургического отделения и Факультета усовершенствования врачей МОНИКИ посредством первичной пятимесячной специализации по нейрохирургии или клинической ординатуры.
4. Для увеличения эффективности работы компьютерно-томографической службы в области необходимо обеспечить функционирование уже имеющихся аппаратов в круглосуточном режиме с обязательным оснащением всех кабинетов КТ аппаратами ИВЛ, а также дальнейшее увеличение количества компьютерных томографов, с установкой последних, в первую очередь во всех крупных окружных специализированных клиниках, где будут организованы нейрохирургические отделения и куда поступает большинство пострадавших с ТСЧМТ.
СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ
- Качков И.А. Клинико-эпидемиологические особенности тяжелой сочетанной черепно-мозговой травмы и организация медицинской помощи пострадавшим в Московской области /И.А. Качков, Б.А. Кочережкин, В.С. Чмелев // «Поленовские чтения»: Матер. науч. конф. /Под ред. проф. В.П. Берснева —СПб.: Изд-во «Человек и здоровье», 2007. —С. 36.
- Качков И.А. Эпидемиология тяжелой сочетанной черепно-мозговой травмы и организация медицинской помощи пострадавшим в Московской области /И.А. Качков, Б.А. Кочережкин, В.С. Чмелев // Нейрохирургия. —2007. —№ 4. —С. 56—59.
- Лебедев В.В. Классификационная шкала тяжести у пострадавших с черепно-мозговой травмой, сочетающейся с травмой конечностей /В.В. Лебедев, А.Г. Сувалян, В.С. Чмелев // Диагностика и лечение тяжелой черепно-мозговой травмы: Матер. город. науч.-практ. конф. —М., 1997. —С. 44—47.
- Лебедев В.В. Некоторые особенности течения травматического шока у пострадавших с сочетанной черепно-мозговой травмой /В.В. Лебедев, В.В. Крылов, А.Г. Сувалян, В.С. Чмелев // Оказание помощи при сочетанной травме.: Сб. науч. тр. Моск. НИИ СП им. Н.В. Склифосовского. —М., 1997. —С. 95—97.
- Чмелев В.С. Организация выездной нейрохирургической помощи в Московской области /В.С. Чмелев, А.В. Кедров, А.М. Кисилев // Сб. матер. 4-го съезда нейрохирургов Рос. Фед. —М., 2006. —С. 563.
- Чмелев В.С. Организация экстренной нейрохирургической помощи больным с тяжелой сочетанной черепно-мозговой травмой /В.С. Чмелев, И.А. Качков// Нейрохирургия. —2007. —№ 2. —С. 62—67.
- Чмелев В.С. Организация экстренной нейрохирургической помощи больным с тяжелой сочетанной черепно-мозговой травмой в региональных лечебных учреждениях Московской области /В.С. Чмелев, Б.А. Кочережкин, И.А. Качков// Нейрохирургия. —2008. —№ 1. С. 76—77.
- Чмелев В.С. Особенности организации лечения пострадавших с тяжелой сочетанной черепно-мозговой травмой в региональных лечебных учреждениях Московской области /В.С. Чмелев, А.Н. Гуров// Медицина катастроф. —2007. —№ 3. —С. 19—22.
- Чмелев В.С. Экономические последствия тяжелого сочетанного черепно-мозгового травматизма и организация экстренной нейрохирургической помощи пострадавшим в Московской области /В.С. Чмелев, А.Н. Гуров// Проблемы управления здравоохранением. —2007. — № 3. —С. 51—57.
