Гипотензивные методы остановки лёгочных кровотечений и профилактика гемоаспирационных осложнений в периоперационном периоде у фтизиохирургических больных

автор: Сергеев Илья Эдуардович
АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук

Автореферат диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук

Гипотензивные методы остановки лёгочных кровотечений и профилактика гемоаспирационных осложнений в периоперационном периоде у фтизиохирургических больных

14.00.37 – Анестезиология и реаниматология

Москва – 2004
Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Российский Государственный Медицинский Университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации.
Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор С.В.Свиридов

Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук, профессор И.Г.Бобринская
доктор медицинских наук, профессор Л.Е.Цыпин

Ведущее учреждение:
Российский Университет Дружбы Народов

Защита диссертации состоится “ ” 2004 г. в часов на заседании Диссертационного Совета в ГОУ ВПО «Российский Государственный Медицинский Университет».
Адрес: 117869 Москва, ул. Островитянова, д.1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Российского Государственного Медицинского Университета.

Ученый секретарь Диссертационного совета
доктор медицинских наук, профессор А.И.Хрипун
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность проблемы.
Легочное кровотечение (ЛК) является наиболее грозным осложнением у больных туберкулезом легких (ТЛ) [Григорьев Е.Г.,1990;Фомичева Н.И.,1987; Cahill B.,1994; Conlan A.,1983; Radosavlgevie G.,1996 и др.]. Многолетний клинический опыт лечения данных больных показывает, что хирургические вмешательства, выполненные на высоте ЛК, сопровождаются высокой летальностью — до 64%-70% по сравнению с больными, оперированными в плановом или срочном порядке после предоперационной подготовки и успешной консервативной остановки ЛК [Гиллер Б.М.,1991; Платунов С.К.,1991; Уткин М.М.,2002; Ashour M.,1997; Bahk J.,2000 и др.].
Различным аспектам консервативной остановки ЛК посвящено большое количество публикаций [Киргинцев А.Г.,2002; Коробкин С.В.,1998; Молодцова В.П.,1995; Ржавсков Ю.В.,1999; Sidman J.,2001 и др.]. Тем не менее, нет единой точки зрения в отношении выбора оптимальных лекарственных средств первой линии при ЛК. В большинстве медицинских учреждений применяются препараты, влияющие, главным образом, на свертывающую систему крови (ССК). При этом часто не учитывается роль других патогенетических факторов возникновения ЛК при ТЛ, например, гемодинамического.
С целью создания искусственной гипотонии при ЛК, начиная с середины 60-х годов прошлого столетия, широко используются ганглиоблокаторы (ГБ). Однако данные препараты малоуправляемы, имеют много побочных эффектов и противопоказаний. Не разработаны схемы сочетанного применения ГБ с другими вазоактивными средствами, в том числе с нитратами, о роли и эффективности которых при ЛК имеются лишь единичные публикации, указывающие на перспективность их применения [Коробкин С.В.,1998; Уткин М.М.,2002]. Однако критерии назначения и схемы дозирования нитратов при ЛК окончательно не разработаны.
Угрожающие жизни ЛК требуют проведения неотложных мер не только в рамках комплексной интенсивной терапии (ИТ), направленной на консервативную остановку ЛК, но и на предупреждение аспирации крови в здоровое легкое [Гребнев Н.П.,1979; Дэвид М.,2000; Каримов Ш.И.,2000;Рощев И.П.,1990; Худзик Л.Б.,1997]. До конца не определены возможности различных методов интубации трахеобронхиального дерева (ТБД) при ЛК, как фактора защиты от гемоаспирации, нет единых взглядов по вопросу сочетания у больных с ЛК на интраоперационном этапе стандартных методик интубации ТБД с эндоскопической обтурацией источника ЛК [Альтман Э.И.,1987; Быков А.Г.,1989; Киргинцев А.Г.,2002; Федоров Б.Н.,1991; Dhaliwal R.,2001].
Таким образом, несмотря на наличие в арсенале анестезиологов-реаниматологов широкого спектра мер по остановке ЛК и профилактики гемоаспирационного синдрома, определенной схемы в комплексном их использовании не существует, что определило цель и задачи исследования.
Цель исследования.
Целью настоящего исследования является изучение эффективности различных схем гипотензивной гемостатической терапии ЛК на основе нитратов и выявление наиболее оптимального способа защиты здоровых тканей легких от гемоаспирации на интраоперационном этапе.
Задачи исследования.
1. Провести ретроспективный анализ историй болезни больных с различными формами ТЛ, осложненных и не осложненных ЛК, направленный на оценку характера изменений ССК на фоне туберкулезного процесса и ЛК.
2. Обосновать целесообразность применения нитратов в комплексной интенсивной терапии рецидивирующих ЛК у больных с ТЛ.
3. Изучить и оценить эффективность различных доз нитратов в консервативном лечении ЛК, предложить методологию их назначения.
4. Оценить распространенность гемоаспирационных осложнений при рецидивирующих ЛК у фтизиохирургических больных в послеоперационном периоде.
5. Провести сравнительный анализ эффективности различных способов интубации трахеобронхиального дерева (ТБД) при ЛК, как способов предупреждения гемоаспирации в периоперационном периоде.
Научная новизна.
Впервые у больных ТЛ, осложненных ЛК, изучено применение для консервативной остановки кровотечения различных доз нитратов в комбинации с ГБ и эндоскопическими методами гемостаза. Определена группа фтизиохирургических больных с наиболее эффективным действием вышеуказанных лекарственных средств, позволившим не только остановить ЛК, но и предотвратить возможность его рецидива.
Показано, что гемодинамический фактор развития ЛК у фтизиопульмонологических больных является ведущим в развитии жизнеугрожающих кровотечений.
Изучена частота развития послеоперационных гемоаспирационных осложнений у больных с ЛК, определена возможность различных методов интубации ТБД, как факторов защиты здоровых тканей легких от гемоаспирации.
Разработан новый метод консервативной остановки ЛК у фтизиопульмонологических больных, получено положительное решение на выдачу патента РФ на изобретение: “Способ остановки легочных кровотечений” по заявке № 2002116465/14 от 22 марта 2004 г.
Практическая значимость.
Для использования в практическом здравоохранении предложены конкретные схемы консервативной остановки ЛК и методы интраоперационной защиты здоровых тканей легких от гемоаспирации у больных фтизиопульмонологического профиля.
Изучены особенности изменения ССК у пациентов с различными формами
ТЛ. Выявлено, что у большинства пациентов на фоне ЛК не отмечаются значимые изменения гемостаза, в особенности, гипокоагуляция. Характер изменений гемостаза сдвигается в сторону гиперкоагуляции, что позволило акцентировать консервативную остановку ЛК у больных ТЛ на препаратах гемодинамического действия – нитратах и ГБ. Доказана их эффективность для предупреждения возможных рецидивов ЛК
Оценена эффективность эндоскопической обтурации источника ЛК в процессе подготовки к операции и наркозу.
Изучена эффективность различных методов интубации ТБД в профилактике гемоаспирации у больных с ЛК.
Внедрение результатов в практику здравоохранения.
Результаты внедрены в клиническую практику отделений анестезиологии и интенсивной терапии ТКБ № 7 г. Москвы, ГКВГ ФСБ России, в практику преподавания на кафедре анестезиологии и реаниматологии РГМУ.
Основные положения, выносимые на защиту
1. Ведущим фактором возникновения ЛК при ТЛ следует считать гемодинамический.
2. Применение нитросорбида в качестве монотерапии или в комбинации с ГБ позволяет достигнуть стойкой управляемой гипотензии у больных с ЛК. Изменения основных параметров центральной гемодинамики (ЦГД) при применении нитросорбида в дозах 1,4-1,7мг/кг/сут не представляют угрозы.
3. Для остановки ЛК наиболее оптимальным следует считать создание управляемой гипотензии на цифрах САД – 60-70 мм.рт.ст. Если гемостатический эффект управляемой гипотензии недостаточен, целесообразна эндоскопическая окклюзия источника кровотечения.
4. При экстренных операциях, выполняемых у больных ТЛ на фоне продолжающегося ЛК, выбором метода интубации ТБД следует считать раздельнолегочную интубацию в комплексе с эндоскопической обтурацией источника кровотечения.
Публикация и апробация работы
Материалы диссертации доложены на IV-ой научно-практической конференции “Диагностика и лечение нарушений регуляции сердечно-сосудистой системы” (г. Москва, 2002 г.); на VIII Всероссийском съезде анестезиологов и реаниматологов РФ (г. Омск, 2002 г.); на научно-практической конференции с международным участием “Проблемы анестезиологии, реаниматологии и интенсивной терапии в абдоминальной хирургии” (г. Геленджик, 2002 г.); на заседании Московского общества фтизиатров (г. Москва, февраль, 2004 г.). По теме диссертации опубликовано 9 печатных работ в отечественной печати.
Структура и объем диссертации.
Диссертация изложена на 107 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, трех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, содержащего 136 отечественных и 48 иностранных источников. Иллюстративный материал представлен в виде 18 таблиц, 12 рисунков, 7 диаграмм, 3 графиков.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ.
В основу данной работы положены материалы исследований, проведенные у 176 фтизиохирургических больных обоего пола в возрасте 19 – 68 лет, пролеченных в ТКБ № 7 г. Москвы в период 1994 — 2003 гг. Основной причиной госпитализации пациентов в клинику послужило развитие легочного кровотечения, как осложнения различных форм туберкулеза легких.
Были рассмотрены два аспекта анестезиолого-реанимационного обеспечения фтизиохирургических больных с ЛК, что послужило основой распределения пациентов на группы исследования:
• у 102 пациентов, вошедших в 1-ю группу исследования, оценена эффективность комплексной управляемой гипотонии на основе комбинации различных доз нитратов с ГБ и эндоскопическими методами гемостаза;
• у 74 пациентов, прооперированных в экстренном или срочном порядке
по поводу ЛК – 2-я группа исследования, оценена эффективность различных методов трахеобронхиальной интубации, как способов защиты здоровых тканей легких от возможной интраоперационной гемоаспирации;
1. Общая характеристика больных 1-ой группы. Характер основного патологического процесса в легких, осложненный легочным кровотечением у больных 1-ой группы, представлен в таблице 1.
Таблица 1
Распределение пациентов 1 группы по характеру основного заболевания
Нозологическая форма заболевания Число больных
%
Фиброзно-кавернозный туберкулез легких 54 53
Диссиминированный туберкулез легких 5 5
Очаговый туберкулез легких 4 4
Инфильтративный туберкулез легких 32 31
Кавернозный туберкулез легких 4 4
Цирротический туберкулез легких 2 2
Казеозная пневмония 1 1
В С Е Г О 102 100
В своем большинстве ЛК возникало у пациентов молодого и среднего возраста (Таблица 2).
Таблица 2
Распределение больных с ЛК по возрасту
Возраст (лет) до 30 лет 31 – 40 41-50 Свыше 50 ИТОГО
Число больных 30 31 22 19 102
% 29,4 30,3 21,7 18,6 100%

Объем кровопотери у больных I группы составил от 200 до 1500 мл / сутки. На момент перевода пациентов в ОРИТ у 16 человек диагностировано ЛК I-ой степени, у 62 больных – II-ой степени и 24 пациента были переведены в ОРИТ с ЛК III-ей степени (по классификации В.И.Стручкова, 1985).
Помимо основной патологии, у больных выявлены сопутствующие заболевания: со стороны сердечно-сосудистой системы (ишемическая болезнь сердца, артериальная гипертензия) –11,9%, алкоголизм и наркомания– 7,1%, заболевания желудочно-кишечного тракта (хронический гастрит, язвенная болезнь желудка и др.) — 4,2%; сахарный диабет — 1,8%; заболевания мочевыделительной системы – 1,8 %; прочие (заболевания гепатобилиарной системы, псориаз, полиартрит и др.) – 22%. У 61 пациента в анамнезе отмечено одновременно 2 и более сопутствующих заболеваний.
Методика консервативной терапии ЛК.
С момента появления первых признаков ЛК больным в условиях хирургического или терапевтического отделений проводилась “стандартная” гемостатическая терапия, составляющими компонентами которой являлись: в/в инфузия 10% раствора хлорида кальция в дозе 20-30 мл/сут; в/в введение этамзилата (дицинона) в дозе 500 – 1000 мг каждые 4-5 ч; в/в капельная инфузия раствора эпсилон-АКК в объеме 100,0 – 200,0 мл; в/в введение 1% раствора викасола в дозах 2,0 – 4,0 мл. Несмотря на проводимую гемостатическую терапию, у пациентов возник рецидив ЛК, что потребовало перевода пациентов в ОРИТ, где нами применены методики консервативной остановки ЛК на основе нитратов или их комбинации с ГБ.
В зависимости от применяемых доз нитросорбида поэтапно сформированы две схемы консервативной терапии ЛК, которые послужили основой распределения пациентов на две подгруппы:
• подгруппу 1А (контрольную) составили 38 человек. У них проводилась управляемая гипотония на основе применения нитросорбида сублингвально в дозах — 0,6-0,7 мг/кг/сут. При отсутствии эффекта, когда уровень АД превышал 110/60 мм.рт.ст (САД – 80 мм.рт.ст.) дополнительно назначался пентамин — 5% раствор в дозах 0,5-1,0 мл в/м кратностью 1-3 раза/сут. Если ЛК продолжалось, больным выполнялась эндоскопическая окклюзия главного или долевого бронха на стороне кровотечения.
• подгруппу 1В (основную) составили 64 больных, у которых консервативная остановка ЛК проводилась также на основе применения нитросорбида, но его дозировка была увеличена в 2 раза — до 1,4 — 1,7 мг/кг/сут. В случаях, когда уровень АД на фоне вышеуказанной терапии находился в пределах 80/50-90/60 мм.рт.ст. (САД- 60-70 мм.рт.ст.), но ЛК продолжалось, больным выполнялась эндоскопическая окклюзия источника кровотечения. Если с помощью нитросорбида желаемого уровня гипотензии достигнуть не удавалось применялись ГБ — пентамин- 5% раствор в дозах 0,5-1,0 мл в/м кратностью 1-3 раза/сут.
Окклюзия источника кровотечения выполнялась в случаях продолжающегося кровотечения на фоне гипотензии, минимально допустимый уровень которой был принят за 80/50 мм.рт.ст. (САД= 60 мм.рт.ст.)
Необходимо было добиться снижения САД до указанных значений в течение ближайших 5-15 мин., в дальнейшем управляемая гипотония у больных с ЛК поддерживалась на протяжении всего периода лечения в ОРИТ.
Методы исследования. На этапах интенсивной терапии ЛК у всех пациентов в ОРИТ оценивались: систолическое (АДсист.) и диастолическое (АДдиаст.) артериальное давление, среднее артериальное давление (САД), ЧСС. У 65 человек на фоне управляемой гипотонии нитровазодилататорами и ганглиоблокаторами при помощи аппаратно-компьютерного комплекса “РЕОДИН” (“Медасс”, Россия) оценены: сердечный (СИ) и ударный (УИ) индексы, общее периферическое сосудистое сопротивление (ОПСС), давление наполнения левого желудочка (ДНЛЖ), работа сердца (А), индекс механической работы левого желудочка (ИМР ЛЖ). Фиксированные этапы мониторинга ЦГД: 1-й этап – до назначения гипотензивных средств (исходный); 2-й этап — на протяжении первых 20 минут после сублингвального приема нитратов; 3-й этап — через час после начала гипотензивной терапии; 4-й этап — через сутки (на фоне продолжающейся гипотензивной терапии).
2. Общая характеристика больных 2-ой группы. Все пациенты, составившие данную группу, потребовали экстренного или срочного оперативного лечения. Проводимая в ОРИТ консервативная остановка была либо не эффективна, либо в связи с обширностью основного туберкулезного процесса в легких (таблица 3) сохранялась высокая угроза рецидива ЛК.

Таблица 3
Характеристика форм туберкулеза у пациентов II-ой группы
Нозологическая форма заболевания Количество пациентов
% от общего числа
Фиброзно-кавернозный туберкулез легких 36 48,6
Кавернозный туберкулез легких 7 9,4
Инфильтративный туберкулез легких 15 20,3
Цирротический туберкулез легких 8 10,8
Туберкулома 3 4,1
Казеозная пневмония 5 6,8
В С Е Г О 74 100

У 42 пациентов (57%) выполнена операция в объеме пневмонэктомии, у 32 больных (43%) резекция легких.
В зависимости от экстренности оперативного вмешательства пациенты были распределены на 2 категории:
• категория пациентов, оперированных в плановом (срочном) порядке — 21 человек (28,4%). Все операции выполнены на фоне остановленного ЛК, но с угрозой рецидива. У 17 пациентов из 21 при плановых операциях была применена интубация трахеи однопросветной интубационной трубкой по стандартной методике. У 4-х больных выполнена раздельная интубация главного бронха. Ни у одного из пациентов в пред-и интраоперационном периодах не выполнялась эндоскопическая обтурация бронхов на стороне ЛК.
• категория пациентов, оперированных в экстренном порядке — 53 человека (71,6%). Операции выполнены на фоне продолжающегося ЛК, когда консервативные меры остановки ЛК оказались не эффективными. Ретроспективный анализ выбранных способов интубации ТБД при легочных операциях на фоне ЛК, позволил дополнительно распределить пациентов на подгруппы – 2Б и 2Т (таблица 4). У 30 пациентов перед экстренными оперативными вмешательствами производилась эндоскопическая обтурация источника ЛК, которая выполнялась в отделении эндоскопии или в операционной врачом — эндоскопистом.
Таблица 4
Распределение категории пациентов оперированных в экстренном порядке по виду интубации ТБД
Экстренные торакальные операции ( n = 53 )
Интубация главных бронхов (подгруппа -2Б), n= 26 Интубация трахеи ( подгруппа — 2Т),
n= 27
с обтуратором
n= 14 без обтуратора
n= 12 с обтуратором
n= 16 без обтуратора
n= 11

У всех 26 пациентов составивших подгруппу 2Б, были выполнены интубации одного из главных бронхов (в зависимости от источника ЛК). При этом у 14 пациентов перед операцией для гемостаза был установлен обтуратор в устье главного или долевого бронхов.
У 27 больных подгруппы 2Т при экстренных операциях применена стандартная эндотрахеальная интубация, причем у 16 пациентов эндоскопически в устье бронхов до операции также был установлен обтуратор.
Решение о выполнении вида эндобронхиальной интубации принималось совместно с оперирующими хирургами в зависимости от вида оперативного вмешательства, локализации источника и интенсивности кровотечения.
По окончании операции все без исключения пациенты переводились в ОРИТ.
На всех этапах лечения у больных проводился рентгенологический контроль. При наличии анамнестических и клинических данных, указывающих на гемоаспирацию, рентгенологический контроль легких проводился в послеоперационном периоде ежедневно. Совместно с эндоскопической службой ТКБ №7 больным выполнялись ежедневные санационные фибробронхоскопии.
3. Ретроспективный анализ свертывающей системы крови у больных с ТЛ
Отдельное, специальное (ретроспективное) исследование, направленное на анализ состояния свертывающей системы крови (ССК) проведено по материалам историй болезни 200 пациентов с различными формами ТЛ, как осложненными, так и не осложненными ЛК, пролеченных в 7 ТКБ г. Москвы за период 1994 — 2003 гг. Оценивались показатели: толерантность плазмы к гепарину (ТПГ); активированное время рекальцификации (АВР); уровень фибриногена; активность фибриназы; фибринолитическая активность; протромбиновый индекс (ПТИ); тромботест; активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ).
Статистическая обработка полученных данных производилась на персональном компьютере IBM Pentium 166 с помощью программы Excel. Статистически достоверными были приняты различия между величинами при p<0,05.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
1. Результаты анализа свертывающей системы крови у больных ТЛ.
Анализ ССК, проведенный по 200 историям болезни, показал, что пациенты с двумя формами ТЛ – фиброзно-кавернозным и инфильтративным в сумме составили 75,5%. Мы сочли возможным ограничиться более детальным рассмотрением ССК только у больных с данными формами ТЛ (n=151). Коагулограммы 49 пациентов, с диссеминированным, цирротическим, очаговым и кавернозным ТЛ также были проанализированы, но в связи с малым количеством были статистически малозначимы.
104 пациента (1-я, основная, группа) из 151 поступили в клинику на фоне продолжающегося ЛК. Пациенты без ЛК составили группу сравнения (2-я, контрольная, группа) — 47 человек. В дальнейшем, в каждой группе были выделены подгруппы: C – для фиброзно-кавернозного ТЛ и D — для инфильтративного ТЛ. Итоговые результаты представлены в таблице 5, из которых свидетельствовует, что на момент поступления в клинику у фтизиатрических больных с ЛК и без данного осложнения не отмечалось значимых изменений в ССК.

Таблица 5
Результаты исследований свертывающей системы крови у больных с разными формами ТЛ
Параметры ТПГ
(мин)
АВР
(с) Фибриног.
(г/л) Фибриназа
(с) Фибринолити-ческая актив-
ность (мин) Тр.тест
(ст) ПТИ ( %) АЧТВ (с)
Должные величины
7 – 11 50 – 70 2 — 4 60 – 120 117 – 220 3 – 5 ст. 80-100 40-50
IC группа (n=72)
8’28”±1’50” 58,1 ± 6,8 4,9 ± 1,9 143,0 ± 47,8 214,0 ± 66,7 6 ст. 85,1 ± 8,1
(n=33) 39,1 ± 7,9
(n=18)
II C группа
(n=22)
7’81” ±1’57” 58,1±10,8 5,5 ± 2,0 141,1 ± 40,2 212,1 ± 79,3
(n=13) 6 ст.
89,0 ± 6,4
(n=11) 34,0±6,4
(n=15)
I D группа
(n=32)
8’16” ±1’18” 58,0 ± 6,8
(n=31) 4,7 ± 1,6 142,1 ± 36,3
(n=30) 198,3 ± 59,6
(n=25) 6 ст. 90,2 ± 5,4
(n=11) 34,1±6,9
(n=10)
II D группа
(n=25)
8’36”±1’33” 61,1 ± 8,5 4,7 ± 1,7 134,1 ± 26,9 204,1 ± 57,7
(n=18) 6 ст. 88,1 ± 7,9
(n=13) 36,4±6,4
(n=10)
P>0,05 — результаты изменений по сравнению с должными величинами недостоверны.
Такие показатели как ТПГ, АВР, фибринолитическая активность и ПТИ находились в пределах нормы во всех подгруппах. Тромботест определялся 6-й степенью при норме-3-5ст., количество фибриногена и активность фибриназы незначительно превышали верхнюю границу нормы, АЧТВ было укорочено. Незначительная гиперкоагуляция за счет гиперфибриногенемии наблюдалась при обеих формах ТЛ, независимо от наличия или отсутствия у них ЛК.
Характер изменений в системе гемостаза, идентичная пациентам с фиброзно-кавернозным и инфильтративным ТЛ, была отмечена и у пациентов с диссеминированным, цирротическим, очаговым и кавернозным ТЛ.
Полученные результаты позволяют заключить, что не коагулопатический, а гемодинамический и морфологический факторы являются ведущими в развитии ЛК при ТЛ. В этой связи целесообразно изменить направленность гемостатической терапии ЛК.
Результаты исследования у больных 1-ой группы.
Изменения ЦГД у пациентов 1А подгруппы представлены в таблицах 6 и 7.
Из таблицы 6 видно, что применение нитросорбида сублингвально в дозе 0,6-0,7 мг/кг/сут через 20 минут приводит к снижению САД в среднем на 20% по сравнению с исходными значениями (р < 0,05). При этом сохраняется удовлетворительный уровень производительности сердца; СИ на всех этапах составляет 2,9 ± 0,9 , 3,0 ± 1,0 л/мин м2 , а ОПСС достоверно снижается на 23% по отношению к исходному (р < 0,05). Поддержание сердечного выброса на удовлетворительном уровне происходит за счет увеличения ЧСС на 25% через 20 минут и на 18% через 1 час после применения нитросорбида. Такие изменения ЦГД являются причиной тенденции к некоторому увеличению работы сердца, хотя индекс механической работы левого желудочка сохраняет постоянство или несколько снижается. Наиболее важным эффектом действия нитратов на сердечную деятельность при ЛК является уменьшение нагрузки на малый круг кровообращения, о чем свидетельствует постоянство или даже незначительное снижение ДНЛЖ на этапах исследования.

Таблица 6
Изменения параметров ЦГД в подгруппе больных получавших нитросорбид
сублингвально в дозе 0,6-0,7 мг/кг/сут (n=10)
Параметры ЦГД Должные величины 1 этап
исходные 2 этап
20 мин 3 этап
1час 4 этап
1 сутки
АДсист., *
мм. рт. ст. 100-140 139,6 ± 9,3 107,6 ± 8,9 102,3 ± 6,4 104,2 ± 5,7
АДдиаст.* мм. рт. ст. 50-80 73,1 ± 9,8 58,9 ± 5,9 57,6 ± 6,3 56,1 ± 4,1
САД *
мм.рт.ст. 70-100 92,9 ± 12,5 75,1 ± 6,3 72,6 ± 5,8 72,1 ± 4,4
ЧСС*
уд. в 1 мин.
60-90 89,8 ± 14,6 118,5 ± 12,5 108,6 ± 13,7 97,3 ± 12,4
УИ
мл/м2 30-55 28,4 ± 6,1 26,3 ± 8,0 27,3 ± 7,0 28,1 ± 7,5
СИ
л/мин м2 2,2-4,0 2,9 ± 1,0 3,0 ± 0,9 2,9 ± 1,0 2,9 ± 1,0
ОПСС*
дин с см-5 1200-2000 1967,4 ± 365 1530,9 ± 260 1308,3 ± 213,8 1280,7 ± 246,4
А
кгм/мин 5,0-8,0 5,1 ± 1,5 6,2 ± 1,6 5,3 ± 1,9 5,4 ± 1,8
ДНЛЖ
мм.рт.ст. 12-20 19,8 ± 6,0 18,9 ± 5,9 18,2 ± 4,8 18,4 ± 5,0
ИМР ЛЖ
кгм/мин/м2
2,5-5,5 2,8 ± 1,6 2,6 ± 1,2 2,6 ± 1,4 2,4 ±1,4

Таблица 7
Параметры ЦГД у больных на фоне нитросорбида в дозе 0,60,7мг/кг/сут
и пентамина 0,3 –2,1 мг/кг/сут (n=14)
Параметры ЦГ Должные величины 1 этап
исходные 2 этап
20 мин 3 этап
1час 4 этап
1 сутки
АДсист.,*
мм. рт. ст. 100-140 141,7 ± 7,5 105,4 ± 7,6 98,1 ± 5,3 101,3 ± 6,0
АДдиаст.*
мм. рт. ст. 50-80 79,4 ± 9,5 59,7 ± 6,0 58,6 ± 8,9 57,1 ± 5,0
САД *
мм.рт.ст. 70-100 103,1 ± 9,1 74,6 ± 5,9 71,3 ± 5,8 72,7 ± 4,9
ЧСС *
уд. в 1 мин.
60-90 90,8 ± 15,0 120,3 ± 8,2 105,7 ± 9,5 95,2 ± 14,4
УИ
мл/м2 30-55 26,3 ± 6,7 24,7 ± 8,0 26,3 ±7,0 26,1 ± 7,4
СИ
л/мин м2 2,2-4,0 3,0 ± 1,2 3,0 ± 1,1 2,9 ± 0,9 2,9 ± 1,0
ОПСС *
дин с см-5 1200-2000 2080 ± 375 1440,7 ± 250 1255,1 ± 256,3 1220,7 ± 213,9
А
кгм/мин 5,0-8,0 5,7 ± 1,7 6,2 ± 1,8 5,3 ± 1,8 5,5 ± 1,8
ДНЛЖ
мм.рт.ст. 12-20 21,8 ± 5,9 19,9 ± 6,0 18,2 ± 4,9 18,9 ± 5,5
ИМР ЛЖ
кгм/мин/м 2,5-5,5 2,7 ± 1,7 2,6 ± 1,3 2,6 ± 1,4 2,4 ± 1,5
* р < 0,05 – результаты достоверны по отношению к должным величинам
Как видно из таблицы 7, включение в интенсивную терапию ганглиоблокатора пентамина в дозе 0,3-2,1 мг/кг/сут в комбинации с нитросорбидом (0,6-0,7 мг/кг/сут) принципиально не влияет на схему изменения ЦГД. АДсист., АДдиаст., САД не снизились до запланированного уровня. ОПСС достоверно снизилось на 30% по отношению к исходному; СИ стабильно оставался на том же уровне.
Гемодинамический эффект нитросорбида в указанной дозировке проявляется быстрым гипотензивным действием, снижением пред- и постнагрузки. С точки зрения безопасности примененяемых препаратов исследование не выявило каких-либо отрицательных изменений.
На фоне применения нитросорбида в указанной дозировке у 10 человек (26,3%) ЛК прекратилось и далее не возобновлялось. У 28 больных потребовалась сочетанная терапия нитросорбида с пентамином, что привело к остановке ЛК еще у 12 человек (31,6%) . У остальных 16 больных в долевой бронх на 3-4 суток устанавливался обтуратор, после удаления которого ЛК не возобновлялось у 8 (50%) больных. У 8 пациентов ЛК рецидивировало. 2 из них умерли от профузного ЛК, у 6 больных потребовалось выполнения экстренных операций, 2 из которых умерли в раннем послеоперационном периоде. Летальность в подгруппе 1А составила 10,5%.
Эффективность консервативной монотерапии ЛК нитросорбидом в указанных дозировках составляет 26,3%, а в комбинации с ГБ – 57,9%.
У пациентов 1В подгруппы мы пошли по пути повышения в 2 раза суточной дозировки нитросорбида до 20 мг 4-6 раз в сутки (1,4-1,7 мг/кг/сут). Изменения состояния основных параметров ЦГД в 1В подгруппе отражены в таблицах 8,9.
Как видно из таблиц 8 и 9, такое увеличение дозы нитратов, также как и в сочетании с ГБ не вызывает неуправляемых изменений гемодинамики.
Уже через 20 мин после начала гипотензивной терапии был достигнут запланированный уровень гипотонии: АДсист. и диаст., САД снизились на 30% и в отличие от 1В подгруппы сохраняли стабильность без тенденции к колебаниям.
Таблица 8
Параметры ЦГД у больных на фоне приема нитросорбида в дозе 1,4-1,7 мг/кг/сут. (n=19)
Параметры ЦГД Должные величины 1 этап
исходные 2 этап
20 мин 3 этап
1час 4 этап
1 сутки
АДсист.*
мм. рт. ст. 100-140 136,8 ± 7,7 93,3 ±8,2 85,8 ± 4,4 88,3 ± 6,9
АДдиаст.* мм. рт. ст. 50-80 68,1 ± 10,2 54,5 ± 5,6 45,7 ± 7,3 49,2 ± 7,5
САД *
мм.рт.ст. 70-100 92,0 ± 11,3 64,1 ± 5,4 63,0 ± 6,9 65,1 ± 4,0
ЧСС *
уд. в 1 мин.
60-90 89,7 ± 14,0 125,4 ± 10,2 107,7 ± 12,5 98,4 ± 12,3
УИ
мл/м2 30-55 27,3 ± 5,7 26,7 ± 8,5 26,3 ± 8,3 27,1 ± 8,4
СИ
л/мин м2 2,2-4,0 3,1 ± 1,3 3,0 ± 0,9 3,1 ± 1,1 3,1 ± 1,0
ОПСС *
дин с см-5 1200-2000 1980 ± 395 1530,9 ± 255 1305,3 ± 256,4 1290,3 ± 214,9
А
кгм/мин 5,0-8,0 6,0 ± 1,3 6,1 ± 1,9 5,8 ± 1,8 5,9 ± 1,9
ДНЛЖ
мм.рт.ст. 12-20 20,7 ± 6,9 18,8 ± 6,5 17,3 ± 4,0 17,6 ± 6,5
ИМР ЛЖ
кгм/мин/м2
2,5-5,5 2,9 ± 1,5 2,7 ± 1,4 2,6 ± 1,4 2,6 ±1,5
*р < 0,05
Таблица 9
Изменения ЦГД в подгруппе больных, получавших нитросорбид в дозе 1,4-1,7 мг/кг/сут и пентамин 0,3 –2,1 мг/кг/сут (n=22)
Параметры ЦГД Должные величины 1 этап
исходные 2 этап
20 мин 3 этап
1час 4 этап
1 сутки
АДсист., *
мм. рт. ст. 100-140 146,9 ± 10,8 88,3 ± 8,3 87,2 ± 3,4 91,3 ± 7,7
АДдиаст.* мм. рт. ст. 50-80 74,1 ± 10,2 55,7 ± 5,9 49,9 ± 5,7 50,0 ± 7,3
САД *
мм.рт. 70-100 99,1 ± 9,9 66,8 ± 6,4 61,8 ± 3,1 63,1 ± 4,1
ЧСС *
уд. в 1 мин.
60-90 87,6 ± 17,8 127,3 ± 12,5 118,4 ± 14,8 90,4 ± 12,6
УИ
мл/м2 30-55 26,3 ± 6,7 26,0 ± 7,0 26,2 ± 6,0 26,1 ± 7,3
СИ
л/мин м2 2,2-4,0 3,1 ± 1,1 3,0 ± 1,1 2,9 ± 0,9 2,9 ± 1,0
ОПСС *
дин с см-5 1200-2000 2030 ± 348 1540,7 ± 250 1250 ± 256,3 1220,7 ± 293,1
А
кгм/мин 5,0-8,0 5,4 ± 1,5 6,1 ± 1,7 5,3 ± 1,9 5,5 ± 1,9
ДНЛЖ
мм.рт.ст. 12-20 22,4 ± 5,8 19,4 ± 6,0 18,7 ± 4,9 18,7 ± 5,6
ИМР ЛЖ
кгм/мин/м2
2,5-5,5 2,6 ± 1,5 2,5 ± 1,6 2,5 ± 1,4 2,5 ± 1,6
*р < 0,05 – результаты достоверны по отношению к должным величинам
Существенное значение имело понижение на 25% величины ОПСС, что свидетельствовало о проявлении вазодилатирующего эффекта нитросорбида и, как следствие, увеличение на 40% ЧСС. Другие параметры ЦГД, такие как УИ, СИ, ДНЛЖ, А, ИМР ЛЖ не имели значимых изменений против исходных вели¬чин и свидетельствовали о достаточно благоприятном режиме кровообращения. Таким образом, гемодинамический эффект нитросорбида в указанной дозировке был идентичен эффекту, полученному в контрольной группе. Только в отличие от контрольной группы эффект был достаточно стойким и позволял поддерживать уровень искусственной гипотензии на цифрах САД 60-70 мм.рт.ст. в течение всего времени применения данной схемы лечения.
С помощью удвоенной дозы нитросорбида нам удалось снизить и поддерживать САД на заданных величинах у 41 пациента. Из них остановка ЛК произошла у 34х больных, в 7 случаях была применена эндоскопическая окклюзия источника кровотечения. В 6 случаях из 7 после удаления на 3-4 сутки обтуратора ЛК не возобновлялось. У 1 больного на первые сутки после удаления обтуратора из левого верхнедолевого бронха, на фоне проводимой гипотензии развилось профузное ЛК, что послужило причиной летального исхода. У 23 пациентов на фоне повышенной дозы нитросорбида поддерживать САД на заданном уровне не удавалось, им дополнительно были назначены ГБ.
После стабилизации системного АД на заданных цифрах ЛК остановилось и не возобновлялось еще у 17 пациентов. У 6 больных было зарегестрировано продолжение ЛК на фоне низкого давления,что послужило показанием к установке обтуратора. После удаления обтуратора у 5 больных ЛК не возобновлялось, у одного пациента развилось профузное ЛК с тотальной гемоаспирацией.
Сравнительный анализ двух методик консервативной терапии при жизнеугрожающих ЛК в контрольной и основной группах подтвердил высокую эффективность нитровазодилататоров, как препаратов моно- и сочетанной фармакотерапии ЛК. При этом следует считать оптимальными дозами нитросорбида – 1,4- 1,6 мг/кг/сут, при которых эффективность нитратов при остановке ЛК составила 53,1%, что в 2 раза выше, чем при дозах нитросорбида – 0,4-0,6 мг/кг/сут. При применении нитросорбида в удвоенной дозе в комбинации с ГБ эффективность составила 79,7%, что в 1,4 раза выше чем в контрольной подгруппе. Летальность в основной подгруппе составила 1,6%.
В 2 группе из 74 пациентов, оперированных по поводу ЛК нами были проанализирована частота возникновения гемоаспирационных пневмоний (ГП), вероятной причиной которой могла быть интраоперационная аспирация крови из пораженного легкого в здоровое.
21 пациента были оперированы в плановом порядке, не имея исходной ГП. Факт развития ГП в ближайшие дни после операции указывал на возможную аспирацию крови во время операции и наркоза, что и послужило предметом анализа методик интубации ТБД, выполненных во время анестезиологического обеспечения. Анализ показал, что ни в одном случае, независимо от метода интубации ТБД, гемоаспирационных осложнений не отмечалось.
Таким образом, вероятность развития гемоаспирации на интраоперационном этапе на плановых операциях минимальна. При этом вид интубации ТБД – эндобронхиальный или интратрахеальный не имел существенного значения.
53 пациента были оперированы в экстренном порядке на фоне продолжающегося ЛК средней и высокой интенсивности. У данной группы пациентов проводимая консервативная терапия была неэффективна и отсрочка операции не представлялась возможным. Нами были индивидуально проанализированы все клинические случаи, особое внимание уделялось данным бронхоскопии, рентгенографии, а также срокам возникновения у больных ГП. Для оценки эффективности способов защиты здоровых тканей, были проанализированы факты интраоперационной гемоаспирации. Аспирация крови в здоровые ткани считалась интраоперационной в тех случаях, когда это подтверждалось эндоскопически во время операции, либо в случае возникновения у больного пневмонии в послеоперационном периоде на 2-5 сутки, что по срокам соответствует возникновению пневмонии после гемоаспирации.
У 27 пациентов была выполнена эндотрахеальная интубация, у 16-ти из них эндоскопически устанавливался обтуратор источника кровотечения. Анализ ГП в этой группе показал что у 11 больных, интубированных в трахею без установки окклюзера источника кровотечения, у всех в послеоперационном периоде на 2-5 сутки развивалась пневмония, которая расценивалась нами как гемоаспирационная. У тех 16 пациентов интубированных в трахею, но которым устанавливался обтуратор, ГП развилась у 7 больных (44%).
У 26 человек выполнялась интубация главных бронхов, 14-ти из них в качестве дополнительной меры защиты был установлен обтуратор источника кровотечения. В случаях комбинированной защиты здоровых тканей легкого обтуратором с эндобронхиальной интубацией фактов развития ГП в послеоперационном периоде зарегестрировано не было. В случаях, когда интубация главных бронхов производилась без дополнительной защиты обтуратором ГП наблюдалась у 3-х больных из 12-ми, то есть в 25% случаях. Частота возникновения гемоаспирационной пневмонии у больных, оперированных в экстренном порядке показана в таблице 10.
Таблица 10
Частота возникновения ГП у пациентов экстренно оперированных по поводу ЛК (n=53)
Вид интубации Эндоскопическая защита Послеоперационная ГП
2Б
эндобронхиальная интубация n=26 обтурация источника ЛК
n=14 _
без обтурации
n=12 n=3 (25%)
2Т
эндотрахеальная интубация n=27 обтурация источника ЛК
n=16 n=7 (44%)
без обтурации
n=11 n=11 (100%)

ВЫВОДЫ
1. Легочные кровотечения являются грозными осложнениями туберкулезного процесса в легких, требующие проведения в условиях отделений реанимации комплексной интенсивной терапии, включающей как традиционную гемостатическую терапию, так и гипотензивную. Эффективность сбалансированного сочетания нитратов, ганглиоблокаторов и традиционных средств гемостаза составляет по результатам исследования в контрольной группе 57,9%.
2. Анализ состояния свертывающей системы крови у больных ТЛ, как осложненном, так и неосложненном ЛК, показал отсутствие у подавляющего большинства больных гипокоагуляции. Во всех рассматриваемых случаях наблюдалась нормокоагуляция, с некоторой тенденцией к повышению свертывающей активности, что позволяет сделать вывод о нецелесообразности тотального назначения препаратов, влияющих на свертываемость крови у больных с ЛК. Коагулопатический фактор не является ведущим в возникновении ЛК у большинства фтизиатрических больных.
3. Основное исследование, проведенное в 1 группе подтвердило высокую эффективность проведения управляемой искусственной гипотонии у больных с ЛК. Анализ изменений состояния центральной гемодинамики у больных, получающих различные дозы нитросорбида или ганглиоблокаторов с нитросорбидом не выявил каких-либо угрожающих неуправляемых эффектов, даже при применении высоких доз последнего. Получены результаты, свидетельствующие о снижении системного АД и разгрузке малого круга кровообращения.
4. Для остановки ЛК наиболее оптимальным следует считать создание у больного искусственной гипотензии на цифрах САД – 60-70 мм рт ст. Данный эффект достигается в 64% наблюдений применением нитросорбида в дозе 1,4-1,7 мг/кг/сут или 20мг 4-5 раз в сутки. В 36% случаев для создания стойкой гипотензии потребовалось дополнительное назначение ганглиоблокаторов в небольших дозировках. Поддержание искусственной гипотензии при принятом предельно низком АД – 80/50 мм рт ст в течение 3-5 суток не сопровождалось какими либо нарушениями со стороны систем и органов. Применение данной методики позволило остановить ЛК в 79,7% случаев, что на 21,8% эффективней ранее применяемой терапии. В случае отсутствия гемостатического эффекта при наличии стойкой гипотензии на вышеуказанных цифрах показана эндоскопическая окклюзия источника кровотечения.
5. Анализ результатов исследования у больных 2 группы показал, что эффективная консервативная терапия ЛК проведенная в объеме предоперационной подготовки существенно снижает риск возникновения гемоаспирационных осложнений, в частности гемоаспирационной пневмонии. Ни у одного пациента, оперированного в плановом порядке, после остановки ЛК консервативно гемоаспирационных осложнений в послеоперационном периоде не наблюдалось.
6. При выполнении оперативного вмешательства на фоне продолжающегося ЛК раздельнолегочная интубация позволяет в 75% случаев предупредить аспирацию крови в здоровые ткани. Применение данного вида интубации ТБД в комплексе с обтурацией источника кровотечения обычно позволяет избежать гемоаспирационных осложнений у наблюдаемых больных. Недопустимо выполнение интубации трахеи у больных на фоне продолжающегося ЛК однопросветной трубкой, при этом риск гемоаспирации приближается к 100%.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. Все больные c ЛК нуждаются в ежедневном проведении комплекса диагностических исследований, включающих рентгенологический контроль легких, проведение лечебно-диагностической бронхоскопии, контроль состояния свертывающей системы и показателей общей крови. С момента поступления пациента в стационар необходимо проводить мониторинг основных параметров центральной гемодинамики, особенно САД.
2. Наиболее оптимальным для остановки ЛК является быстрое снижение АД и создание стойкой искусственной гипотензии на цифрах САД – 60-70 мм рт ст., при обязательном условии постоянного мониторинга. Поддержание данного уровня системного АД рекомендовано в течение 3-5 суток после остановки кровотечения. Критерием безопасности гипотензии являются показания параметров ЦГД а также суточный диурез.
3. В целях создания гипотензии показано применение нитросорбида сублингвально в дозе 20 мг 4-5 раз в сутки (1,4-1,7 мг/кг/сут). В случае недостаточного снижения САД, через 20 минут после первого приема препарата дополнительно назначается пентамин 5% раствор внутримышечно 0,5 –1,0 мл. Пентамин назначается 1-3 раза в сутки, в зависимости от САД.
4. Продолжающееся ЛК на фоне САД – 60 мм.рт.ст. или АД – 80/50 мм рт ст. является абсолютным показанием для проведения эндоскопической окклюзии источника кровотечения. Учитывая возможный рецидив ЛК после удаления окклюзера гипотензивную терапию по выше представленной схеме рекомендовано продолжать еще 3-5 дней.
5. У пациентов с предполагаемым оперативным вмешательством в предоперационную подготовку мы рекомендуем включать нитросорбид в представленной дозе с целью остановки ЛК и профилактики рецидивов. Операция выполняется в “холодном периоде” после остановки ЛК, стабилизации состояния пациента, коррекции гемодинамических и дыхательных расстройств – через 5-7 дней после остановки кровотечения.
6. В случаях неэффективности консервативных методов лечения и выполнения операции на высоте кровотечения абсолютным показанием является окклюзия источника ЛК совместно с интраоперационной раздельнолегочной интубацией. В случае невозможности по каким-либо причинам выполнения данных манипуляций следует с большей вероятностью прогнозировать развитие гемоаспирационной пневмонии и заранее принять соответствующие меры по ее профилактике и лечению.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
1.Уткин М.М.,Батыров Ф.А.,Сергеев И.Э. “Методы интубации при легочных кровотечениях” Материалы 8 Всероссийского съезда анестезиологов-реаниматологов, Омск, 2002 г., с. 247.
2.Уткин М.М.,Батыров Ф.А., Свиридов С.В.,Сергеев И.Э. “Гемодинамические и клинические эффекты нитратов при легочном кровотечении” Материалы 4-й научно-практической конференции “Диагностика и лечение нарушений регуляции сердечно-сосудистой системы”, Москва, 2002 г., с.321-323.
3.Уткин М.М., Свиридов С.В., Сергеев И.Э. “Легочные кровотечения: проблема свертываемости или гемодинамики?” Врач, №9, 2003 г., с.30-32.
4. Сергеев И.Э., Уткин М.М. “К вопросу о роли коагулопатического фактора на этапах лечения легочных кровотечений у больных с деструктивными формами туберкулеза легких” Материалы конгресса анестезиологов-реаниматологов Центрального федерального округа «Современные технологии в анестезиологии и реаниматологии», Москва, 2003 г., с. 155-156.
5.Уткин М.М., Сергеев И.Э. “Методы интубации трахеи и бронхов при торакальных оперативных вмешательствах” Материалы конгресса анестезиологов-реаниматологов Центрального федерального округа «Современные технологии в анестезиологии и реаниматологии», Москва, 2003 г., с. 59-60.
6.Сергеев И.Э., Уткин М.М., Свиридов С.В. “Актуальность коагулопатического фактора в патогенезе легочных кровотечений у больных с деструктивными формами туберкулеза легких” Материалы областной научно-практической конференции «Проблемы стандартизации в анестезиологии и реаниматологии», Оренбург, 2003 г., с. 98-100.
7.Уткин М.М.,Свиридов С.В.,Сергеев И.Э., Батыров Ф.А. “Профилактика гемоаспирационных осложнений в послеоперационном периоде у больных с легочным кровотечением” Материалы областной научно-практической конференции «Проблемы стандартизации в анестезиологии и реаниматологии», Оренбург, 2003 г., с. 123-125.
8.Уткин М.М., Сергеев И.Э. “Легочные кровотечения”, Российский медицинский журнал 2003 г., №6, с. 50-55.
9.Уткин М.М., Киргинцев А.Г., Свиридов С.В., Батыров Ф.А., Сергеев И.Э. “Интубация трахеи и бронхов при легочных кровотечениях” Анестезиология и реаниматология, 2004 г., №2, с.32-34.