Гипотензивные методы остановки лёгочных кровотечений и профилактика гемоаспирационных осложнений в периоперационном периоде у фтизиохирургических больных

автор: Сергеев Илья ЭдуардовичАВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степеникандидата медицинских наук

Автореферат диссертации на соискание ученой степеникандидата медицинских наук

14. 00. 37 – Анестезиология и реаниматология

Москва – 2004Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Российский Государственный Медицинский Университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации. Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор С. В. Свиридов

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор И. Г. Бобринскаядоктор медицинских наук, профессор Л. Е. Цыпин

Ведущее учреждение: Российский Университет Дружбы Народов

Защита диссертации состоится “ ” 2004 г. в часов на заседании Диссертационного Совета в ГОУ ВПО «Российский Государственный Медицинский Университет». Адрес: 117869 Москва, ул. Островитянова, д. 1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Российского Государственного Медицинского Университета.

Ученый секретарь Диссертационного советадоктор медицинских наук, профессор А. И. ХрипунОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫАктуальность проблемы. Легочное кровотечение (ЛК) является наиболее грозным осложнением у больных туберкулезом легких (ТЛ) [Григорьев Е. Г.,1990;Фомичева Н. И.,1987; Cahill B.,1994; Conlan A.,1983; Radosavlgevie G.,1996 и др. ]. Многолетний клинический опыт лечения данных больных показывает, что хирургические вмешательства, выполненные на высоте ЛК, сопровождаются высокой летальностью — до 64%-70% по сравнению с больными, оперированными в плановом или срочном порядке после предоперационной подготовки и успешной консервативной остановки ЛК [Гиллер Б. М.,1991; Платунов С. К.,1991; Уткин М. М.,2002; Ashour M.,1997; Bahk J.,2000 и др. ]. Различным аспектам консервативной остановки ЛК посвящено большое количество публикаций [Киргинцев А. Г.,2002; Коробкин С. В.,1998; Молодцова В. П.,1995; Ржавсков Ю. В.,1999; Sidman J.,2001 и др. ]. Тем не менее, нет единой точки зрения в отношении выбора оптимальных лекарственных средств первой линии при ЛК. В большинстве медицинских учреждений применяются препараты, влияющие, главным образом, на свертывающую систему крови (ССК). При этом часто не учитывается роль других патогенетических факторов возникновения ЛК при ТЛ, например, гемодинамического. С целью создания искусственной гипотонии при ЛК, начиная с середины 60-х годов прошлого столетия, широко используются ганглиоблокаторы (ГБ). Однако данные препараты малоуправляемы, имеют много побочных эффектов и противопоказаний. Не разработаны схемы сочетанного применения ГБ с другими вазоактивными средствами, в том числе с нитратами, о роли и эффективности которых при ЛК имеются лишь единичные публикации, указывающие на перспективность их применения [Коробкин С. В.,1998; Уткин М. М.,2002]. Однако критерии назначения и схемы дозирования нитратов при ЛК окончательно не разработаны. Угрожающие жизни ЛК требуют проведения неотложных мер не только в рамках комплексной интенсивной терапии (ИТ), направленной на консервативную остановку ЛК, но и на предупреждение аспирации крови в здоровое легкое [Гребнев Н. П.,1979; Дэвид М.,2000; Каримов Ш. И.,2000;Рощев И. П.,1990; Худзик Л. Б.,1997]. До конца не определены возможности различных методов интубации трахеобронхиального дерева (ТБД) при ЛК, как фактора защиты от гемоаспирации, нет единых взглядов по вопросу сочетания у больных с ЛК на интраоперационном этапе стандартных методик интубации ТБД с эндоскопической обтурацией источника ЛК [Альтман Э. И.,1987; Быков А. Г.,1989; Киргинцев А. Г.,2002; Федоров Б. Н.,1991; Dhaliwal R.,2001]. Таким образом, несмотря на наличие в арсенале анестезиологов-реаниматологов широкого спектра мер по остановке ЛК и профилактики гемоаспирационного синдрома, определенной схемы в комплексном их использовании не существует, что определило цель и задачи исследования. Цель исследования. Целью настоящего исследования является изучение эффективности различных схем гипотензивной гемостатической терапии ЛК на основе нитратов и выявление наиболее оптимального способа защиты здоровых тканей легких от гемоаспирации на интраоперационном этапе. Задачи исследования. 1. Провести ретроспективный анализ историй болезни больных с различными формами ТЛ, осложненных и не осложненных ЛК, направленный на оценку характера изменений ССК на фоне туберкулезного процесса и ЛК. 2. Обосновать целесообразность применения нитратов в комплексной интенсивной терапии рецидивирующих ЛК у больных с ТЛ. 3. Изучить и оценить эффективность различных доз нитратов в консервативном лечении ЛК, предложить методологию их назначения. 4. Оценить распространенность гемоаспирационных осложнений при рецидивирующих ЛК у фтизиохирургических больных в послеоперационном периоде. 5. Провести сравнительный анализ эффективности различных способов интубации трахеобронхиального дерева (ТБД) при ЛК, как способов предупреждения гемоаспирации в периоперационном периоде. Научная новизна. Впервые у больных ТЛ, осложненных ЛК, изучено применение для консервативной остановки кровотечения различных доз нитратов в комбинации с ГБ и эндоскопическими методами гемостаза. Определена группа фтизиохирургических больных с наиболее эффективным действием вышеуказанных лекарственных средств, позволившим не только остановить ЛК, но и предотвратить возможность его рецидива. Показано, что гемодинамический фактор развития ЛК у фтизиопульмонологических больных является ведущим в развитии жизнеугрожающих кровотечений. Изучена частота развития послеоперационных гемоаспирационных осложнений у больных с ЛК, определена возможность различных методов интубации ТБД, как факторов защиты здоровых тканей легких от гемоаспирации. Разработан новый метод консервативной остановки ЛК у фтизиопульмонологических больных, получено положительное решение на выдачу патента РФ на изобретение: “Способ остановки легочных кровотечений” по заявке № 2002116465/14 от 22 марта 2004 г. Практическая значимость. Для использования в практическом здравоохранении предложены конкретные схемы консервативной остановки ЛК и методы интраоперационной защиты здоровых тканей легких от гемоаспирации у больных фтизиопульмонологического профиля. Изучены особенности изменения ССК у пациентов с различными формамиТЛ. Выявлено, что у большинства пациентов на фоне ЛК не отмечаются значимые изменения гемостаза, в особенности, гипокоагуляция. Характер изменений гемостаза сдвигается в сторону гиперкоагуляции, что позволило акцентировать консервативную остановку ЛК у больных ТЛ на препаратах гемодинамического действия – нитратах и ГБ. Доказана их эффективность для предупреждения возможных рецидивов ЛКОценена эффективность эндоскопической обтурации источника ЛК в процессе подготовки к операции и наркозу. Изучена эффективность различных методов интубации ТБД в профилактике гемоаспирации у больных с ЛК. Внедрение результатов в практику здравоохранения. Результаты внедрены в клиническую практику отделений анестезиологии и интенсивной терапии ТКБ № 7 г. Москвы, ГКВГ ФСБ России, в практику преподавания на кафедре анестезиологии и реаниматологии РГМУ. Основные положения, выносимые на защиту1. Ведущим фактором возникновения ЛК при ТЛ следует считать гемодинамический. 2. Применение нитросорбида в качестве монотерапии или в комбинации с ГБ позволяет достигнуть стойкой управляемой гипотензии у больных с ЛК. Изменения основных параметров центральной гемодинамики (ЦГД) при применении нитросорбида в дозах 1, 4-1, 7мг/кг/сут не представляют угрозы. 3. Для остановки ЛК наиболее оптимальным следует считать создание управляемой гипотензии на цифрах САД – 60-70 мм. рт. ст. Если гемостатический эффект управляемой гипотензии недостаточен, целесообразна эндоскопическая окклюзия источника кровотечения. 4. При экстренных операциях, выполняемых у больных ТЛ на фоне продолжающегося ЛК, выбором метода интубации ТБД следует считать раздельнолегочную интубацию в комплексе с эндоскопической обтурацией источника кровотечения. Публикация и апробация работыМатериалы диссертации доложены на IV-ой научно-практической конференции “Диагностика и лечение нарушений регуляции сердечно-сосудистой системы” (г. Москва, 2002 г. ); на VIII Всероссийском съезде анестезиологов и реаниматологов РФ (г. Омск, 2002 г. ); на научно-практической конференции с международным участием “Проблемы анестезиологии, реаниматологии и интенсивной терапии в абдоминальной хирургии” (г. Геленджик, 2002 г. ); на заседании Московского общества фтизиатров (г. Москва, февраль, 2004 г. ). По теме диссертации опубликовано 9 печатных работ в отечественной печати. Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 107 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, трех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, содержащего 136 отечественных и 48 иностранных источников. Иллюстративный материал представлен в виде 18 таблиц, 12 рисунков, 7 диаграмм, 3 графиков. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ. В основу данной работы положены материалы исследований, проведенные у 176 фтизиохирургических больных обоего пола в возрасте 19 – 68 лет, пролеченных в ТКБ № 7 г. Москвы в период 1994 — 2003 гг. Основной причиной госпитализации пациентов в клинику послужило развитие легочного кровотечения, как осложнения различных форм туберкулеза легких. Были рассмотрены два аспекта анестезиолого-реанимационного обеспечения фтизиохирургических больных с ЛК, что послужило основой распределения пациентов на группы исследования: • у 102 пациентов, вошедших в 1-ю группу исследования, оценена эффективность комплексной управляемой гипотонии на основе комбинации различных доз нитратов с ГБ и эндоскопическими методами гемостаза;• у 74 пациентов, прооперированных в экстренном или срочном порядкепо поводу ЛК – 2-я группа исследования, оценена эффективность различных методов трахеобронхиальной интубации, как способов защиты здоровых тканей легких от возможной интраоперационной гемоаспирации;1. Общая характеристика больных 1-ой группы. Характер основного патологического процесса в легких, осложненный легочным кровотечением у больных 1-ой группы, представлен в таблице 1. Таблица 1Распределение пациентов 1 группы по характеру основного заболеванияНозологическая форма заболевания Число больных%Фиброзно-кавернозный туберкулез легких 54 53Диссиминированный туберкулез легких 5 5Очаговый туберкулез легких 4 4Инфильтративный туберкулез легких 32 31Кавернозный туберкулез легких 4 4Цирротический туберкулез легких 2 2Казеозная пневмония 1 1В С Е Г О 102 100В своем большинстве ЛК возникало у пациентов молодого и среднего возраста (Таблица 2). Таблица 2Распределение больных с ЛК по возрастуВозраст (лет) до 30 лет 31 – 40 41-50 Свыше 50 ИТОГОЧисло больных 30 31 22 19 102% 29, 4 30, 3 21, 7 18, 6 100%

Объем кровопотери у больных I группы составил от 200 до 1500 мл / сутки. На момент перевода пациентов в ОРИТ у 16 человек диагностировано ЛК I-ой степени, у 62 больных – II-ой степени и 24 пациента были переведены в ОРИТ с ЛК III-ей степени (по классификации В. И. Стручкова, 1985). Помимо основной патологии, у больных выявлены сопутствующие заболевания: со стороны сердечно-сосудистой системы (ишемическая болезнь сердца, артериальная гипертензия) –11, 9%, алкоголизм и наркомания– 7, 1%, заболевания желудочно-кишечного тракта (хронический гастрит, язвенная болезнь желудка и др. ) — 4, 2%; сахарный диабет — 1, 8%; заболевания мочевыделительной системы – 1, 8 %; прочие (заболевания гепатобилиарной системы, псориаз, полиартрит и др. ) – 22%. У 61 пациента в анамнезе отмечено одновременно 2 и более сопутствующих заболеваний. Методика консервативной терапии ЛК. С момента появления первых признаков ЛК больным в условиях хирургического или терапевтического отделений проводилась “стандартная” гемостатическая терапия, составляющими компонентами которой являлись: в/в инфузия 10% раствора хлорида кальция в дозе 20-30 мл/сут; в/в введение этамзилата (дицинона) в дозе 500 – 1000 мг каждые 4-5 ч; в/в капельная инфузия раствора эпсилон-АКК в объеме 100, 0 – 200, 0 мл; в/в введение 1% раствора викасола в дозах 2, 0 – 4, 0 мл. Несмотря на проводимую гемостатическую терапию, у пациентов возник рецидив ЛК, что потребовало перевода пациентов в ОРИТ, где нами применены методики консервативной остановки ЛК на основе нитратов или их комбинации с ГБ. В зависимости от применяемых доз нитросорбида поэтапно сформированы две схемы консервативной терапии ЛК, которые послужили основой распределения пациентов на две подгруппы: • подгруппу 1А (контрольную) составили 38 человек. У них проводилась управляемая гипотония на основе применения нитросорбида сублингвально в дозах — 0, 6-0, 7 мг/кг/сут. При отсутствии эффекта, когда уровень АД превышал 110/60 мм. рт. ст (САД – 80 мм. рт. ст. ) дополнительно назначался пентамин — 5% раствор в дозах 0, 5-1, 0 мл в/м кратностью 1-3 раза/сут. Если ЛК продолжалось, больным выполнялась эндоскопическая окклюзия главного или долевого бронха на стороне кровотечения. • подгруппу 1В (основную) составили 64 больных, у которых консервативная остановка ЛК проводилась также на основе применения нитросорбида, но его дозировка была увеличена в 2 раза — до 1, 4 — 1, 7 мг/кг/сут. В случаях, когда уровень АД на фоне вышеуказанной терапии находился в пределах 80/50-90/60 мм. рт. ст. (САД- 60-70 мм. рт. ст. ), но ЛК продолжалось, больным выполнялась эндоскопическая окклюзия источника кровотечения. Если с помощью нитросорбида желаемого уровня гипотензии достигнуть не удавалось применялись ГБ — пентамин- 5% раствор в дозах 0, 5-1, 0 мл в/м кратностью 1-3 раза/сут. Окклюзия источника кровотечения выполнялась в случаях продолжающегося кровотечения на фоне гипотензии, минимально допустимый уровень которой был принят за 80/50 мм. рт. ст. (САД= 60 мм. рт. ст. )Необходимо было добиться снижения САД до указанных значений в течение ближайших 5-15 мин., в дальнейшем управляемая гипотония у больных с ЛК поддерживалась на протяжении всего периода лечения в ОРИТ. Методы исследования. На этапах интенсивной терапии ЛК у всех пациентов в ОРИТ оценивались: систолическое (АДсист. ) и диастолическое (АДдиаст. ) артериальное давление, среднее артериальное давление (САД), ЧСС. У 65 человек на фоне управляемой гипотонии нитровазодилататорами и ганглиоблокаторами при помощи аппаратно-компьютерного комплекса “РЕОДИН” (“Медасс”, Россия) оценены: сердечный (СИ) и ударный (УИ) индексы, общее периферическое сосудистое сопротивление (ОПСС), давление наполнения левого желудочка (ДНЛЖ), работа сердца (А), индекс механической работы левого желудочка (ИМР ЛЖ). Фиксированные этапы мониторинга ЦГД: 1-й этап – до назначения гипотензивных средств (исходный); 2-й этап — на протяжении первых 20 минут после сублингвального приема нитратов; 3-й этап — через час после начала гипотензивной терапии; 4-й этап — через сутки (на фоне продолжающейся гипотензивной терапии). 2. Общая характеристика больных 2-ой группы. Все пациенты, составившие данную группу, потребовали экстренного или срочного оперативного лечения. Проводимая в ОРИТ консервативная остановка была либо не эффективна, либо в связи с обширностью основного туберкулезного процесса в легких (таблица 3) сохранялась высокая угроза рецидива ЛК.

Таблица 3Характеристика форм туберкулеза у пациентов II-ой группыНозологическая форма заболевания Количество пациентов% от общего числаФиброзно-кавернозный туберкулез легких 36 48, 6Кавернозный туберкулез легких 7 9, 4Инфильтративный туберкулез легких 15 20, 3Цирротический туберкулез легких 8 10, 8Туберкулома 3 4, 1Казеозная пневмония 5 6, 8В С Е Г О 74 100

У 42 пациентов (57%) выполнена операция в объеме пневмонэктомии, у 32 больных (43%) резекция легких. В зависимости от экстренности оперативного вмешательства пациенты были распределены на 2 категории: • категория пациентов, оперированных в плановом (срочном) порядке — 21 человек (28, 4%). Все операции выполнены на фоне остановленного ЛК, но с угрозой рецидива. У 17 пациентов из 21 при плановых операциях была применена интубация трахеи однопросветной интубационной трубкой по стандартной методике. У 4-х больных выполнена раздельная интубация главного бронха. Ни у одного из пациентов в пред-и интраоперационном периодах не выполнялась эндоскопическая обтурация бронхов на стороне ЛК. • категория пациентов, оперированных в экстренном порядке — 53 человека (71, 6%). Операции выполнены на фоне продолжающегося ЛК, когда консервативные меры остановки ЛК оказались не эффективными. Ретроспективный анализ выбранных способов интубации ТБД при легочных операциях на фоне ЛК, позволил дополнительно распределить пациентов на подгруппы – 2Б и 2Т (таблица 4). У 30 пациентов перед экстренными оперативными вмешательствами производилась эндоскопическая обтурация источника ЛК, которая выполнялась в отделении эндоскопии или в операционной врачом — эндоскопистом. Таблица 4Распределение категории пациентов оперированных в экстренном порядке по виду интубации ТБДЭкстренные торакальные операции ( n = 53 )Интубация главных бронхов (подгруппа -2Б), n= 26 Интубация трахеи ( подгруппа — 2Т), n= 27с обтураторомn= 14 без обтуратораn= 12 с обтураторомn= 16 без обтуратораn= 11

У всех 26 пациентов составивших подгруппу 2Б, были выполнены интубации одного из главных бронхов (в зависимости от источника ЛК). При этом у 14 пациентов перед операцией для гемостаза был установлен обтуратор в устье главного или долевого бронхов. У 27 больных подгруппы 2Т при экстренных операциях применена стандартная эндотрахеальная интубация, причем у 16 пациентов эндоскопически в устье бронхов до операции также был установлен обтуратор. Решение о выполнении вида эндобронхиальной интубации принималось совместно с оперирующими хирургами в зависимости от вида оперативного вмешательства, локализации источника и интенсивности кровотечения. По окончании операции все без исключения пациенты переводились в ОРИТ. На всех этапах лечения у больных проводился рентгенологический контроль. При наличии анамнестических и клинических данных, указывающих на гемоаспирацию, рентгенологический контроль легких проводился в послеоперационном периоде ежедневно. Совместно с эндоскопической службой ТКБ №7 больным выполнялись ежедневные санационные фибробронхоскопии. 3. Ретроспективный анализ свертывающей системы крови у больных с ТЛОтдельное, специальное (ретроспективное) исследование, направленное на анализ состояния свертывающей системы крови (ССК) проведено по материалам историй болезни 200 пациентов с различными формами ТЛ, как осложненными, так и не осложненными ЛК, пролеченных в 7 ТКБ г. Москвы за период 1994 — 2003 гг. Оценивались показатели: толерантность плазмы к гепарину (ТПГ); активированное время рекальцификации (АВР); уровень фибриногена; активность фибриназы; фибринолитическая активность; протромбиновый индекс (ПТИ); тромботест; активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ). Статистическая обработка полученных данных производилась на персональном компьютере IBM Pentium 166 с помощью программы Excel. Статистически достоверными были приняты различия между величинами при p0, 05 — результаты изменений по сравнению с должными величинами недостоверны. Такие показатели как ТПГ, АВР, фибринолитическая активность и ПТИ находились в пределах нормы во всех подгруппах. Тромботест определялся 6-й степенью при норме-3-5ст., количество фибриногена и активность фибриназы незначительно превышали верхнюю границу нормы, АЧТВ было укорочено. Незначительная гиперкоагуляция за счет гиперфибриногенемии наблюдалась при обеих формах ТЛ, независимо от наличия или отсутствия у них ЛК. Характер изменений в системе гемостаза, идентичная пациентам с фиброзно-кавернозным и инфильтративным ТЛ, была отмечена и у пациентов с диссеминированным, цирротическим, очаговым и кавернозным ТЛ. Полученные результаты позволяют заключить, что не коагулопатический, а гемодинамический и морфологический факторы являются ведущими в развитии ЛК при ТЛ. В этой связи целесообразно изменить направленность гемостатической терапии ЛК. Результаты исследования у больных 1-ой группы. Изменения ЦГД у пациентов 1А подгруппы представлены в таблицах 6 и 7. Из таблицы 6 видно, что применение нитросорбида сублингвально в дозе 0, 6-0, 7 мг/кг/сут через 20 минут приводит к снижению САД в среднем на 20% по сравнению с исходными значениями (р