Горячая линия+7 499 391-64-96
КРУГЛОСУТОЧНО
БЕЗ ВЫХОДНЫХ

Рекомендации для врачей

Главная / Рекомендации для врачей
Рекомендации по ведению реанимационных больных с внутричерепными кровоизлияниями при длительной ИВЛ (согласно обобщённому опыту реаниматологов НИИ СП им. Н.В. Склифосовского, НИИ Нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко, 1 ГКБ г.Москва)

Следует помнить, что каждый пациент уникален и не бывает универсальных протоколов и рекомендаций. Тактика ведения должна быть основана на многогранной клинической оценке состояния пациента. Данные рекомендации не снимают ответственности с лечащего врача за принятие решений, а лишь призваны помочь не допустить грубых ошибок в лечении пациентов с внутричерепными кровоизлияниями, а так же сочетанной травмой или политравмой при длительной ИВЛ.

Мероприятия первого ряда:

  • Оротрахеальная интубация трахеи и начало ИВЛ всем пациентам с уровнем сознания сопор и ниже даже при отсутствии дыхательной недостаточности.
  • Стабилизация гемодинамики. Среднее артериальное давление не ниже 80.
  • Необходимо при поступлении в течении часа проводить КТ-исследование головы (с придаточными пазухами) и шейного отдела позвоночника всем больным с ЧМТ, а так же сочетанной и политравмы с угнетением уровня сознания от оглушения-сопора и ниже, в том числе находящихся в алкогольном опьянении (для поиска гематом и признаков отёка головного мозга).

Лечение и профилактика внутричерепной гипертензии:

  • Поднятие головного конца кровати на 30-45о.
  • Медикаментозная седация. Препарат выбора — «пропофол». При отсутствии оного — «ГОМК».
  • Использование гиперосмолярных растворов (маннитол или гиперХАЕС) при явном ухудшении неврологического статуса (под контролем электролитов крови).
  • Петлевые диуретики и гормоны (глюкокортикоиды) НЕ ЯВЛЯЮТСЯ средством лечения отека головного мозга.
  • Поддержание нормотермии. При лихорадке, резистентной к НПВС предпочтительно использование наркотиков и физического охлаждения.
  • При массивном отеке головного мозга (на КТ смещение срединных структур на 5мм и более, выраженное сужение базальных цистерн) — ШИРОКАЯ декомпрессивная трепанация черепа.

Искусственная вентиляция лёгких:

  • В острейшем периоде внутричерепных кровоизлияний должны использоваться принудительные режимы ИВЛ.
  • Нельзя допускать гипоксемию!
  • Уровень PaCO2 следует поддерживать в диапозоне 32-35 мм.рт.ст.
  • Для увлажнения дыхательной смеси предпочтение следует отдать увлажнителям, а не влагосберегающим фильтрам. Использовать либо фильтр, либо увлажнитель!!! Не вместе!!!
  • Необходимо проводить санацию ТБД. Проводить аспирацию содержимого трахеи посредством закрытой стерильной санационнной системы («Стирекаты-Портекс» и пр.). Обычные санационные катетеры должны использоваться ОДНОКРАТНО!
  • Проводить рекрутмент лёгких (периодически увеличивая дыхательный объём или ПДКВ — РЕЕР) согласно определённым правилам.
  • Установка трахеостомической трубки (желательно с надманжеточной аспирацией) не позднее 5 суток с момента травмы. При ожидаемой длительности ИВЛ более 7 суток, трахеостомия должна быть выполнена как можно в более ранние сроки.
  • Использовать первую неделю О2 40-50%, коротко до 60-70%. После 7 суток О2 30-40%. Далее если нет пневмонии — на воздухе, периодически отключая от ап-та ИВЛ с искусственным носом («Портекс» и пр.) для трахеостомы, присаживая больного.
  • ФБС по показаниям проводить ТОЛЬКО через вертлужный переходник с клапаном не более минуты, дробно при О2 100% 5 мин до и после санации.
  • Снижение респираторной поддержки и попытки перевода на самостоятельное дыхание должны осуществляться только после регресса неврологической общемозговой симптоматики, стабилизации гемодинамики и при отсутствии гнойно-септических осложнений.
  • Продолжать ВИВЛ необходимо до появления у больного хотя бы сопора. Если признаков сознания нет и на 25 сутки — ВИВЛ применять по показаниям (признаки дыхательной недостаточности).

Антибиотикотерапия:

  • Антибиотики широкого спектра действия должны эмпирически назначаться всем больным с проникающей ЧМТ, с ликвореей, а также при аспирации. Дальнейшая коррекция а/б терапии должна осуществляться по результатам посевов.
  • При лечении больных с переломами свода или основания черепа, а так же с синуситами для профилактики и лечения менингита необходимо учитывать способность антибиотика проникать через ГЭБ.

Инфузионная терапия:

  • Не допускать гиповолемии.
  • Базовый объем инфузии составляется 30мл/кг массы тела в сутки. Объем инфузии должен увеличиваться при патологических потерях жидкости (гипертермия, сброс по дренажам, диарея и т.д.)
  • Инфузию следует проводить кристаллоидами или комбинацией кристаллоидов и коллоидов в соотношении 2:1 — 1:1
  • Не использовать внутривенные инфузии растворов глюкозы любой концентрации. Все растворы глюкозы являются донаторами свободной воды и могут усугублять отек головного мозга.
  • Поддерживать АД сист 140-180 (для перфузии в т.ч. и головного мозга) в течении 7-10 дней.
  • При наличии КТ признаков отёка г/м в плановом порядке проводить инфузию NaСl 4%-200-400 * 2 р/с и 1-2 р/с 200 Маннита (за 30 мин) в течении 5 дней с ОБЯЗАТЕЛЬНЫМ поддержанием АД сист 140-180.
  • При ухудшении неврологического статуса дополнительно вводить NaСl 4%-200 * 2 р/с и 2 р/с 200 Маннита (за 30 мин) с ОБЯЗАТЕЛЬНЫМ восполнением ОЦК, опережая на 1л темп диуреза.
  • Постепенно с 10-х суток снижать объём в/в инфузии с 4л до 2-1,5 л/с с увеличением объёма жидкости введения в зонд до 3 л/с дробно, каллораж 2000 Ккалл/с.
  • Уход (по возможности) от центральных венозных катетеров на периферические в/в катетеры.

Нутритивная поддержка:

  • Установка желудочного зонда в первые сутки (желательно через рот) — промыть желудок до чистых вод и начинать кормить со вторых суток малыми порциями сначала р-ром 10% глюкозы, затем специальными зондовыми смесями.
  • Энтеральное питание должно проводиться, начиная со 2-х суток после травмы.
  • Суточный каллораж должен составлять порядка 30ккал/кг/сут (в среднем 2000 ккал).
  • Целесообразно при начале энтерального питание добавлять к терапии прокинетики (церукал, мотилиум) и ферменты (панзинорм, мезим-форте)
  • Парентеральное питание оправдано только при невозможности энтерального (гастростаз, парез кишечника) или при выраженном катаболизме. Предпочтение следует отдать комбинированным 3-хкомпонентным смесям для парентерального питания (кабивен, оликлиномель и т.д.)
  • При развитии гастростаза целесообразно установка кишечного зонда за связку Трейца и проведение кормления внутрикишечно капельно.
  • Для лечения гастростаза применяются церукал и эритромицин 100мг * 3р в/в (не более 3-х дней).
  • С первых суток необходимо проводить гастропотекторную терапию блокаторами протронной помпы (лосек, контролок) или блокаторами H2-гистаминовых рецепторов (квамател, ацилок).
  • Спустя неделю после травмы необходимо периодически на ночь убирать желудочный зонд, утром устанавливать вновь через рот. Смену желудочного зонда проводить каждые 5 суток.

Профилактика тромбоза глубоких вен нижних конечностей и ТЭЛА:

  • С 1-х суток эластическая компрессия нижних конечностей с использованием эластичных бинтов или компрессионного белья.
  • С 7-х суток использование низкомолекулярных гепаринов (напр., клексан 0,4 * 1р/сут) или  фраксипарин 0,3-0,6 * 1р/с или нефракционированного гепарина 5000ЕД * 3р/сут п/к) под контролем коагулограммы.

Профилактика пролежней, тугоподвижности суставов и инфекции мочеполовой системы:

  • Использование противопролежневых матрасов.
  • Повороты тела больного на бока 6 р/с по 2 часа. Выкладывать на живот 2р/с на 2 часа.
  • Разрабатывать сразу же голеностопы, коленные, локтевые суставы и кисти от 15 мин от 3 р/с.
  • Проводить периодические надавливания в область мочевого пузыря для полного его опорожнения.
  • Убирать мочевой катетер на сутки-двое. Моча должна уходить через презерватив, утку (у мужчин) или в судно или памперс у женщин.

Поиск и лечение гнойно-септических осложнений (ГСО)

Обязательным условием ГСО является системно-воспалительный ответ. Его признаки:

  1. Повышение Т тела > 38,5о С
  2. Снижение Т тела < 36,0 о С
  3. Лейкоцитоз > 11• 109
  4. Лейкоцитоз < 4• 109

Поиск ГСО (в порядке очередности)

  1. Осмотр мест катетеризации центральных и периферических вен.
  2. Осмотр тканей около трахеостомического отверстия
  3. Осмотр п/о раны
  4. R — контроль органов грудной клетки
  5. Посев мокроты
  6. КТ головного мозга (оценка признаков аксиальной дислокации, состояния придаточных пазух носа)
  7. Люмбальная пункция
  8. Общий анализ мочи
  9. Посев раневого отделяемого (в том числе из пролежней)
  10. Посев крови (при Т тела > 39,0о С на высоте лихорадки)
  11. УЗИ брюшной полости, забрюшинного пространства, плевральных полостей
  12. УЗИ крупных сосудов и сердца
  13. КТ органов грудной и брюшной полости

В случае появления сначала эпизодов высокой (выше 38,5) температуры тела и, тем более, постоянно высокой (выше 38,5) температуры проводить поиск очагов воспаления:

  • Пневмония (Rg или КТ грудной клетки) — коррекция а/б терапии.
  • инфицирование внутривенных и мочевых катетеров, зондов и дренажей (убирать и посеять кончики этих инородных тел).
  • Цистит (общий анализ мочи и крови) — введение монурала в мочевой катетер.
  • Абсцесс мозга и (или) Пансинусит требует проведения КТ-исследование головы (с визуализацией всех придаточных пазух) и проведение люмбальной пункции для исключения менингита.
  • Осмотр зубов стоматологом.
  • Тщательный осмотр пролежней для исключения затёков, если они есть — вскрыть, убрать некротизированные ткани и регулярно обрабатывать.

Необходимые реанимационные мелочи для более успешного ведения больных в отделениях реанимации:

  • Противопролежневые матрацы с возможностью вентиляции тела больного.
  • Катетеры центральные с подкожным ходом (импортные), желательно 2-3х ходовые.
  • Трахеостомические трубки («Портекс» и пр.) с надманжеточной аспирацией.
  • Манометр для измерения безопасного давления в манжетке интубационных и трахеостомических трубок.
  • Закрытые санационные системы («Стирекаты-Портекс» и пр.) 1шт максимум на сутки.
  • Вертлужный переходник с клапаном для санации и ФБС.
  • Искусственный нос («Портекс» и пр.) для трахеостомы.
  • Полиоклинок для ларингоскопа для трудных интубаций, проводник с подсветкой.
  • Воздушные фильтры для увлажнения («PALL» и пр) на сутки.
  • Одноразовые водяные бани (к увлажнителю) на одного больного или на смену с контуром аппарата ИВЛ при смене а/б.
  • Посеребрённые мочевые катетеры.